Micro-incision bimanuelle

• HistoriqueTentée dès les années 1970, la séparation des flux est devenue possible avec la modulation des ultrasons, qui permet d'émulsifier sans échauffement important malgré l'absence de manchon de refroidissement [1][6]. Agarwal (Phakonit, incision de 0,9 mm) et Tsuneoka (1,4 mm) ont publié les premières séries ; Alió a popularisé le terme MICS (microincision cataract surgery) [2][3][7].
• Astigmatisme induitLes micro-incisions induisent moins d'astigmatisme ; méta-analyse d'essais randomisés et étude comparative coaxial, micro-coaxial et bimanuel [4][5].

• IncisionsPremière micro-incision de 1,1 mm à 30-45 degrés à gauche du limbe temporal (couteau trapézoïdal : ouverture interne 1,0 mm, externe 1,1 mm) ; lidocaïne intracamérulaire sans conservateur et viscoélastique dispersif ; seconde micro-incision à 90-120 degrés de la première, chambre pressurisée pour une longueur précise. Une incision trop longue bride les mouvements des instruments [1].
• CapsulorhexisPince à micro-incision : ponction de la capsule avec une branche ouverte, puis prise du bord en position fermée. Si une aiguille est nécessaire, la préférer droite (25 ou 27 G) pour ne pas entailler l'incision en sortant [1].
• Hydrodissection et hydrodélinéationCanule 26 G ; rotation du noyau après hydrodissection et avant hydrodélinéation, pour que l'endonoyau et l'épinoyau soient tous deux mobiles [1].
• FragmentationLe chop est la technique de choix : il réduit les ultrasons et le risque de brûlure. Chopper irrigant 21 G introduit à gauche, aiguille nue à droite. Chopper horizontal pour les noyaux 1-2+, vertical pour les noyaux 3-4+ ; irrigation frontale plutôt que latérale, moins bouchée par les berges et moins dirigée vers l'endothélium [1]. Voir le chapitre 21.
• CortexIrrigation et aspiration bimanuelles ; intervertir les pièces à main entre les deux incisions donne accès aux 360 degrés du sac, cortex sous-incisionnel compris [1].
• ImplantLes micro-incisions ne permettent pas l'injection : nouvelle incision temporale entre les deux, de la taille requise par l'injecteur, plutôt qu'un agrandissement d'une micro-incision, qui risque de se distendre et d'être moins étanche. Hydratation stromale des trois incisions, suture de nylon 10-0 si fuite [1]. Voir le chapitre 17.

D'après Lim, Hoffman, Sims et Fine [1].

La micro-incision coaxiale, avec une aiguille et un manchon adaptés à une incision de 1,8 à 2,2 mm, a réduit l'écart de taille et d'astigmatisme induit tout en conservant la gestuelle et la fluidique coaxiales [4][5]. La technique bimanuelle garde un intérêt propre pour les cas où la séparation des flux et l'interversion des instruments apportent un avantage : iris flasque, zonule fragile, cataracte polaire postérieure, cortex difficile d'accès. Même sans phacoémulsification bimanuelle, l'irrigation-aspiration bimanuelle du cortex est largement utilisée (voir le chapitre 25).