Ptôsis
- MécanismeChute du bord libre de la paupière supérieure. Chez l'adulte, la forme la plus fréquente est le ptôsis aponévrotique : désinsertion ou amincissement de l'aponévrose du releveur, liés à l'âge, au port prolongé de lentilles, à une chirurgie oculaire ou à des frottements répétés ; la fonction du muscle est conservée. Le ptôsis congénital est dû le plus souvent à une dystrophie du muscle releveur, dont la fonction est diminuée. Les ptôsis myogènes (myasthénie, myopathies) et neurogènes (paralysie du nerf oculomoteur, syndrome de Claude Bernard-Horner) relèvent d'un bilan spécifique.
- SignesPaupière basse, pli palpébral ascensionné dans les formes aponévrotiques, rides du front et sourcils relevés par compensation, tête basculée en arrière, fatigue visuelle, réduction du champ visuel supérieur. Chez l'enfant, un ptôsis qui couvre la pupille expose à l'amblyopie.
- BilanMesure du MRD1 et de la fonction du releveur (course de la paupière du regard en bas au regard en haut), test à la phényléphrine (qui stimule le muscle de Müller et prédit la réponse à une résection conjonctivo-müllérienne), recherche d'une fatigabilité évocatrice de myasthénie. La correction d'un côté peut démasquer un ptôsis controlatéral (loi de Hering), ce qui est évalué avant l'intervention.
Un ptôsis apparu brutalement, surtout avec une vision double, une douleur ou une pupille différente de l'autre, doit faire consulter en urgence : il peut révéler une atteinte neurologique.
- Chirurgie de l'aponévrose du releveurPar voie antérieure, dans le pli palpébral : l'aponévrose est réinsérée et avancée sur le tarse. Sous anesthésie locale, le patient ouvre les yeux pendant l'intervention, ce qui permet d'ajuster la hauteur et le contour. Une blépharoplastie peut être associée.
- Résection du releveurQuand la fonction du muscle est diminuée, ce qui est fréquent dans les ptôsis congénitaux, le muscle lui-même doit être réséqué et raccourci pour obtenir une élévation suffisante.
- Résection conjonctivo-müllériennePar voie postérieure, sans cicatrice cutanée : résection du muscle de Müller et de la conjonctive en regard, pour les ptôsis modérés avec une bonne fonction du releveur et une réponse positive au test à la phényléphrine.
- Suspension au muscle frontalQuand la fonction du releveur est très faible : la paupière est reliée au muscle frontal par une bandelette (fascia lata autologue ou matériau synthétique), et s'élève avec le sourcil.
- RésultatsAmélioration du champ visuel et ouverture du regard. La hauteur et le contour finaux ne sont pas parfaitement prévisibles : une retouche est parfois nécessaire.
- Suites et suiviComparables à la blépharoplastie. Une fermeture incomplète est fréquente les premières semaines, plus marquée après résection du releveur ou suspension frontale : protection cornéenne par larmes artificielles et pommade la nuit. Contrôles rapprochés pour surveiller la cornée et la hauteur.
- RisquesHypocorrection ou hypercorrection, asymétrie, irrégularité du contour, pli asymétrique, lagophtalmie et kératite d'exposition, récidive à distance ; hématome ; prolapsus conjonctival, rare.
Illustrations générées à visée explicative ; il ne s'agit pas de photographies de patients.