La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

La macula est la petite zone centrale de la rétine qui permet de lire, de reconnaître un visage et de distinguer les détails. Dans la DMLA, les cellules qui la nourrissent (l'épithélium pigmentaire) vieillissent mal et s'accumulent sous elle des dépôts, les drusen. Environ 8,7 % de la population mondiale de 45 à 85 ans présente une forme de la maladie [1].

• Forme précoce et intermédiaireDrusen et anomalies pigmentaires, souvent sans symptôme. La vision est conservée, mais le risque d'évolution doit être surveillé.
• Forme atrophique (sèche)Disparition progressive des cellules de la macula, en plages qui s'étendent sur des années. La baisse de vision est lente.
• Forme néovasculaire (humide)Des vaisseaux anormaux, les néovaisseaux choroïdiens, se développent sous la macula. Ils laissent fuir du liquide et du sang : la vision baisse et se déforme en quelques jours ou semaines. Elle impose un traitement rapide.
• Facteurs de risqueL'âge, les antécédents familiaux et le tabac, principal facteur sur lequel on peut agir.

• Vision de prèsDifficultés de lecture, besoin de plus de lumière, parfois attribués à tort à des lunettes à changer.
• DéformationLes lignes droites paraissent ondulées (métamorphopsies) : c'est le signe d'alerte de la forme néovasculaire.
• Tache centraleUne zone floue ou sombre au centre de la vision (scotome), alors que la vision sur les côtés reste normale.

Le diagnostic repose sur l'examen du fond d'œil, complété par l'imagerie de la macula.

• OCTCoupe de la rétine en quelques secondes, sans contact. Elle montre les drusen, l'atrophie, le liquide sous la macula, et sert de référence pour suivre le traitement.
• OCT-angiographieVisualise les néovaisseaux sans injection de colorant.
• AngiographieÀ la fluorescéine ou au vert d'indocyanine, injectés dans une veine du bras : elle précise le type de néovaisseaux quand l'OCT ne suffit pas.

Au cabinet : OCT et OCT-angiographie

• Arrêt du tabacIl diminue le risque d'évolution, à tous les stades.
• Compléments alimentairesDans les formes intermédiaires, ou quand l'autre œil est atteint, une association de vitamines C et E, de zinc, de cuivre, de lutéine et de zéaxanthine réduit d'environ un quart le risque d'évolution vers une forme avancée à cinq ans [2][3]. Elle n'a pas montré d'intérêt aux stades très précoces. L'ajout d'oméga-3 n'a pas apporté de bénéfice supplémentaire dans l'essai AREDS2 [3]. Les formules contenant du bêta-carotène sont à éviter chez le fumeur et l'ancien fumeur [3].
• Forme atrophiqueAucun traitement n'est autorisé en Europe à ce jour. Le pegcetacoplan, autorisé aux États-Unis, a été refusé par l'Agence européenne du médicament en 2024 : il ralentit l'extension des lésions sans bénéfice démontré sur la vision au quotidien [4]. La rééducation basse vision aide à utiliser la vision restante.
• Forme néovasculaireInjections dans l'œil (intravitréennes) d'un anti-VEGF, qui bloque la croissance des néovaisseaux : ranibizumab, aflibercept ou faricimab, disponibles et remboursés en France [5][6]. Le traitement débute par une injection par mois, puis les intervalles sont adaptés à l'OCT, et allongés tant que la macula reste sèche. Il dure souvent plusieurs années.
• Les injectionsRéalisées en salle dédiée, en conditions stériles, sous anesthésie par collyre. Elles sont peu douloureuses. Effets indésirables : gêne oculaire les 24 premières heures, à type de brûlures, de picotements et de larmoiement, liée à la povidone iodée utilisée pour désinfecter l'œil ; vision trouble pendant 24 à 48 heures ; petite hémorragie sur le blanc de l'œil, sans gravité ; élévation passagère de la pression de l'œil ; plus rarement inflammation ou infection de l'œil (endophtalmie), qui impose de consulter sans attendre en cas de douleur ou de baisse de vision dans les jours suivants.

• Chez l'ophtalmologisteTous les 6 à 12 mois pour une forme débutante, plus souvent pour une forme à risque ou traitée.
• Grille d'AmslerUn quadrillage à regarder chaque semaine, un œil après l'autre, avec ses lunettes de près. Une déformation nouvelle des lignes doit faire consulter rapidement.

Cataracte et DMLA surviennent au même âge et s'associent souvent. Opérer la cataracte améliore la vision quand le cristallin opacifié y contribue ; dans l'étude AREDS, la chirurgie n'augmentait pas le risque d'évolution vers une DMLA avancée [7].

• Avant l'interventionUn OCT de la macula fait partie du bilan : il mesure la part de la macula dans la baisse de vision, et donc le bénéfice à attendre. Voir l'évaluation préopératoire.
• Le choix de l'implantUne maladie de la macula fait en général déconseiller les implants multifocaux, qui partagent la lumière entre plusieurs distances. Un implant monofocal, parfois à profondeur de champ étendue, est le plus souvent préféré. Voir la chirurgie du cristallin et les implants corrigeant la presbytie.
• Une DMLA en cours de traitementLa forme néovasculaire est stabilisée avant l'intervention, et les injections sont poursuivies avant et après selon le calendrier établi.