Le glaucome

Le glaucome détruit lentement les fibres du nerf optique, qui transmettent l'image de la rétine au cerveau. Les fibres perdues ne repoussent pas : le traitement vise à préserver celles qui restent. Il touche environ 3,5 % des personnes de 40 à 80 ans [1].

• La pression de l'œilC'est le principal facteur de risque, et le seul sur lequel on peut agir. Mais un glaucome peut survenir avec une pression normale (glaucome à pression normale), et une pression élevée ne s'accompagne pas toujours d'un glaucome (hypertonie oculaire isolée) [2].
• Autres facteurs de risqueL'âge, les antécédents familiaux, la forte myopie, une ascendance africaine ou caribéenne, une cornée fine, la pseudo-exfoliation et la prise prolongée de corticoïdes.

• Glaucome primitif à angle ouvertLa forme la plus fréquente. L'angle est ouvert mais le trabéculum filtre mal. Indolore et sans symptôme jusqu'à un stade avancé : seul un examen permet de le découvrir.
• Fermeture de l'angleL'iris vient obstruer l'angle, en général sur un œil court, hypermétrope, dont le cristallin s'épaissit avec l'âge. Elle peut être chronique, ou aiguë : œil rouge et très douloureux, vision trouble, halos colorés, maux de tête et nausées.
• Glaucomes secondairesLiés à une autre cause : pseudo-exfoliation, dispersion pigmentaire, corticoïdes, inflammation, traumatisme, ou néovaisseaux du diabète (voir Œil et diabète).

Le diagnostic associe plusieurs examens, souvent répétés pour confirmer une atteinte débutante. Il repose sur l'aspect du nerf optique et du champ visuel, la pression n'étant qu'un des éléments [2].

• Pression de l'œilMesurée à chaque consultation, interprétée selon l'épaisseur de la cornée (pachymétrie).
• GonioscopieExamen de l'angle irido-cornéen avec un verre posé sur l'œil : il distingue un angle ouvert d'un angle étroit ou fermé.
• Nerf optique et OCTExamen de la papille au fond d'œil et mesure de l'épaisseur des fibres nerveuses et des cellules ganglionnaires en OCT, qui détecte une atteinte précoce.
• Champ visuelRepère les zones où la vision est perdue, souvent sans que le patient s'en aperçoive, et sert à suivre l'évolution.

Au cabinet : OCT, champ visuel, pachymétrie

Le traitement abaisse la pression jusqu'à une pression cible, fixée selon le stade et la vitesse d'évolution, puis ajustée au fil du suivi [2].

• CollyresProstaglandines, bêtabloquants, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ou alpha-agonistes, seuls ou associés. Ils s'instillent tous les jours, sans interruption. Les présentations sans conservateur ménagent la surface de l'œil. Effets indésirables possibles : rougeur, sécheresse, pour certains fatigue ou ralentissement du cœur.
• Laser SLTLe laser sélectif du trabéculum facilite l'évacuation de l'humeur aqueuse. Il se fait au cabinet, en quelques minutes, sous collyre anesthésiant. Dans l'essai LiGHT, proposé d'emblée, il laissait 70 % des yeux sans collyre à six ans, avec moins d'aggravation du glaucome que les collyres (19,6 % contre 26,8 %) [3]. Son effet peut s'atténuer ; il peut être répété. Effets indésirables : gêne et montée passagère de la pression les premières heures.
• Iridotomie au laser YAGEn cas d'angle étroit : un petit orifice dans l'iris, fait au cabinet, rouvre le passage de l'humeur aqueuse et prévient la crise aiguë. Elle est faite sur les deux yeux.
• ChirurgieQuand la pression reste trop élevée ou que le glaucome progresse : trabéculectomie, sclérectomie profonde non perforante, ou micro-implants de drainage, qui peuvent être posés pendant une chirurgie de la cataracte.

Au cabinet : laser SLT et laser YAG

Le cristallin joue un rôle direct dans la fermeture de l'angle, et la chirurgie de la cataracte se combine facilement à un geste sur le glaucome.

• Fermeture de l'angleEn s'épaississant, le cristallin pousse l'iris vers l'avant. Le remplacer par un implant, beaucoup plus fin, rouvre l'angle. Dans l'essai EAGLE, chez des patients de 50 ans ou plus avec fermeture de l'angle, l'extraction du cristallin, même transparent, faisait mieux que l'iridotomie au laser : pression plus basse, moins de collyres et d'interventions ultérieures, meilleure qualité de vie à trois ans [4]. Dans la méta-analyse des essais randomisés, la pression baissait en moyenne de 35 % à un an après l'extraction du cristallin en cas de fermeture de l'angle [5]. Voir la chirurgie du cristallin.
• Glaucome à angle ouvertLa chirurgie de la cataracte abaisse à elle seule la pression, sans micro-implant. Dans une méta-analyse d'essais randomisés, la baisse moyenne était d'environ 4,5 mmHg, soit près de 20 %, à un an, et de 3,8 mmHg (17 %) à deux ans, avec environ moitié moins de collyres [5]. Dans l'étude OHTS, chez des patients atteints d'hypertonie oculaire, la baisse était de 4 mmHg (16,5 %) ; elle était d'autant plus nette que la pression de départ était élevée et s'atténuait en partie après la première année [6]. Un micro-implant de drainage (iStent) peut être posé dans le même temps pour tenter d'alléger davantage le traitement.
• Précautions propresUne surface oculaire abîmée par des années de collyres est traitée avant la biométrie (voir surface oculaire) ; le traitement anti-inflammatoire après l'intervention est adapté pour limiter la montée de pression due aux corticoïdes (voir inflammation périopératoire) ; un champ visuel déjà altéré fait en général déconseiller les implants multifocaux (voir implants corrigeant la presbytie).
• Après une chirurgie réfractiveUn LASIK ou une PKR amincit la cornée et fait sous-estimer la pression mesurée : signalez-le à chaque ophtalmologiste. Voir la chirurgie réfractive.

• Toute la viePression, OCT et champ visuel tous les 6 à 12 mois quand le glaucome est stable, plus souvent la première année ou s'il évolue.
• FamilleLes parents, frères, sœurs et enfants d'un patient glaucomateux ont un risque plus élevé : un dépistage leur est conseillé à partir de 40 ans.