Chirurgie réfractive

L'œil forme une image nette quand sa puissance optique, apportée pour deux tiers par la cornée et pour un tiers par le cristallin, correspond exactement à sa longueur axiale. Toute discordance est une amétropie.

• MyopieVision floue de loin, nette de près. Le plus souvent axiale (œil long) ; elle progresse surtout pendant l'enfance et l'adolescence. Une forte myopie s'accompagne d'une fragilité de la rétine périphérique, surveillée au fond d'œil.
• HypermétropieL'œil compense par un effort d'accommodation du cristallin : fatigue visuelle, maux de tête, puis vision floue de près, et de loin quand l'accommodation diminue avec l'âge.
• AstigmatismeLa cornée n'a pas la même courbure dans tous les méridiens (forme ovale plutôt que sphérique) : l'image est déformée à toutes les distances. Il est dit régulier quand les deux méridiens principaux sont perpendiculaires, ce qui permet de le corriger.
• PresbytiePerte progressive de la capacité d'accommodation du cristallin, qui se rigidifie à partir de 40 à 45 ans : difficulté à lire de près. Elle concerne tout le monde, quelle que soit l'amétropie de départ.

C'est l'étape décisive : il établit si une intervention est possible, laquelle est la plus adaptée, et ce qu'on peut en attendre. Une partie des patients n'est pas opérable, et le bilan sert aussi à le dire.

• ConditionsÊtre majeur, avec une réfraction stable depuis au moins un an ; pas de grossesse ni d'allaitement en cours. Les lentilles de contact sont retirées avant le bilan, de quelques jours (lentilles souples) à plusieurs semaines (lentilles rigides), car elles déforment la cornée.
• RéfractionMesurée sans puis avec cycloplégie (collyre qui bloque l'accommodation), pour connaître la correction exacte, en particulier chez l'hypermétrope.
• Topographie et tomographie cornéennesCartographie de la courbure des faces antérieure et postérieure et de l'épaisseur de la cornée (pachymétrie). Elles dépistent un kératocône infraclinique, principale contre-indication au laser, et évaluent le risque d'ectasie.
• Aberrométrie et pupillométrieMesure des aberrations optiques de haut degré et du diamètre pupillaire en faible luminosité, qui orientent le choix du profil d'ablation et de la zone optique.
• Surface oculaireUne sécheresse oculaire ou une blépharite sont traitées avant l'intervention : elles faussent les mesures et peuvent s'aggraver après.
• Examen completPression intraoculaire, cristallin, fond d'œil dilaté (rétine périphérique du myope) ; pour un implant, profondeur de chambre antérieure, diamètre cornéen, mesures du segment antérieur par OCT et comptage des cellules endothéliales.

• Laser excimerLaser ultraviolet (193 nm) qui réalise une photoablation : chaque impulsion vaporise une épaisseur de tissu de l'ordre du quart de micron, sans échauffement des tissus voisins. Il remodèle le stroma cornéen selon un profil calculé. Un système de suivi des mouvements de l'œil (eye-tracker), la reconnaissance de l'iris et la compensation de la cyclotorsion assurent le centrage et l'orientation du traitement.
• Laser femtosecondeLaser infrarouge à impulsions ultracourtes (10^-15 seconde) qui agit par photodisruption : il crée dans l'épaisseur de la cornée des microbulles alignées, qui forment un plan de découpe précis. Il sert à découper le volet du LASIK et le lenticule du SMILE, sans lame.

Plusieurs plateformes existent ; le choix dépend de la technique et du profil retenus.

Le laser excimer retire un volume de tissu dont la forme, le profil d'ablation, est calculée pour que la nouvelle courbure de la cornée compense l'amétropie. Il comprend une zone optique, où la correction est complète, et une zone de transition qui raccorde la zone traitée à la cornée non traitée.

• MyopieAblation maximale au centre, qui aplatit la cornée. Sa profondeur augmente avec la correction et avec le carré du diamètre de la zone optique (formule de Munnerlyn) : de l'ordre de 12 µm par dioptrie pour une zone optique de 6 mm. C'est pourquoi l'épaisseur cornéenne limite les fortes corrections.
• HypermétropieAblation annulaire en périphérie, qui bombe le centre. Plus délicate, elle demande un centrage précis et une zone de transition large ; les corrections possibles sont plus limitées et la régression plus fréquente.
• AstigmatismeAblation différente selon les méridiens, sur une zone optique elliptique. L'orientation est garantie par la reconnaissance de l'iris et la compensation de la cyclotorsion (rotation de l'œil en position couchée).
• Profils asphériquesLa cornée normale est plus bombée au centre qu'en périphérie (prolate). Les profils asphériques préservent cette forme et limitent l'induction d'aberration sphérique, responsable de halos nocturnes.
• Profils personnalisésGuidés par l'aberrométrie (front d'onde) ou par la topographie, ils corrigent en plus des irrégularités propres à l'œil : utiles en cas d'aberrations élevées, de cornée irrégulière ou de retouche après une chirurgie antérieure.
• Profils presbytesIls augmentent la profondeur de champ et règlent un œil pour le loin et l'autre légèrement myope pour le près (micro-monovision), afin de réduire la dépendance aux lunettes de lecture.

• LASIKLaser-Assisted In Situ Keratomileusis : la cornée est remodelée dans son épaisseur, sous un fin volet (capot) superficiel, sans ouvrir l'œil. Lire la fiche →
• PKR et TransPKRPhotokératectomie réfractive : le laser excimer traite la surface du stroma après retrait de l'épithélium, la couche superficielle de la cornée qui se régénère en quelques jours. Lire la fiche →
• SMILESmall Incision Lenticule Extraction : un seul laser, femtoseconde, découpe dans l'épaisseur de la cornée un fin lenticule de tissu dont la forme correspond à la correction, extrait par une incision de 2 à 4 mm. Lire la fiche →
• Implant phaque ICLImplant souple en Collamer (copolymère biocompatible contenant du collagène) ajouté dans l'œil sans retirer le cristallin, qui garde sa fonction d'accommodation. Lire la fiche →
• Chirurgie de la presbytiePRELEX (PREsbyopic Lens EXchange) : remplacement du cristallin clair, avant toute cataracte, par un implant qui corrige à la fois l'amétropie et la presbytie. Lire la fiche →

• Le jour mêmeAnesthésie par gouttes ; venir sans maquillage, accompagné : pas de conduite le jour de l'intervention.
• Consignes communesNe pas frotter les yeux ; coques de protection la nuit les premiers jours ; pas de maquillage des yeux, de piscine ni de sport de contact pendant la durée indiquée ; lunettes de soleil. Le calendrier des collyres vous est remis par écrit.
• ContrôlesLe lendemain ou à quelques jours, puis à un mois et à trois mois ; la reprise de la conduite est autorisée lors d'un contrôle.
• Effets fréquents et transitoiresSécheresse oculaire et fluctuations visuelles les premières semaines ; halos et éblouissements nocturnes. Dans l'étude PROWL de la FDA, près de la moitié des patients signalaient un nouveau symptôme visuel à trois mois, le plus souvent léger, et environ 28 % une sécheresse, alors que l'insatisfaction ne dépassait pas 1 à 4 % [1].
• RetoucheUne petite correction résiduelle peut persister ou réapparaître avec les années. Une retouche est envisagée quand la réfraction est stable et que la cornée le permet.

Laser : Institut Parisien de Chirurgie Réfractive, Paris 17e · Implants : Clinique de la Muette, Paris 16e

La chirurgie réfractive n'est pas remboursée par l'Assurance Maladie ; certaines mutuelles prévoient un forfait. Un devis est remis à l'issue du bilan. Lors d'une chirurgie de la cataracte, l'implant premium entraîne un supplément non remboursé.

Le groupe de travail « Functional Vision » de l'ESCRS a proposé une classification des implants à vision simultanée fondée sur leurs performances mesurées, et non sur leur conception optique [7]. Elle repose sur une revue de la littérature et une analyse en clusters des courbes de défocalisation publiées [8].

• MéthodeCourbe de défocalisation monoculaire, corrigée pour le loin, normalisée (pic de loin ramené à 0 D et 0 logMAR). Deux variables : la plage de profondeur de champ obtenue au seuil de 0,2 logMAR (et 0,3 logMAR), et ΔVA, la différence d'acuité entre le minimum intermédiaire et le maximum de près.
• Partial range of fieldProfondeur de champ inférieure à 2,3 D au seuil de 0,2 logMAR. Trois sous-classes : narrow (monofocal), enhanced (monofocal amélioré), extended (EDOF).
• Full range of fieldProfondeur de champ d'au moins 2,3 D au seuil de 0,2 logMAR, avec une vision de près utile. Trois sous-classes selon ΔVA : continuous (sans creux intermédiaire significatif), smooth (ΔVA entre 0,05 et 0,14 logMAR), steep (ΔVA supérieure à 0,14 logMAR, creux intermédiaire marqué).
• IntérêtLangage commun indépendant des allégations des fabricants ; comparaison des implants de technologies différentes (diffractifs, réfractifs, à front d'onde modulé) ; complément des normes ISO 11979-7:2024 et ANSI Z80.35-2018.
• LimitesClassification fondée sur l'acuité seule : elle n'intègre ni les dysphotopsies, ni la sensibilité aux contrastes, ni l'indépendance aux lunettes rapportée par les patients, que le groupe propose d'ajouter par des questionnaires validés. Les courbes dépendent des conditions de mesure (pupille, luminance, éclairage), et le classement d'un même implant peut varier d'une étude à l'autre.

Les trois profils de profondeur de champ complète

Tous les implants de cette famille donnent au moins 0,2 logMAR sur 2,3 D ou plus : ils couvrent la même plage, du loin au près. Ils se distinguent par la forme de la courbe entre l'intermédiaire et le près, quantifiée par ΔVA.

• ContinuousPas de creux intermédiaire significatif : l'acuité reste quasi stable du loin au près, ou décroît progressivement sans remonter. Vision homogène à toutes les distances, sans zone de moindre netteté ; en contrepartie, l'acuité de près n'atteint en général pas le niveau d'un pic dédié.
• SmoothLéger creux intermédiaire, ΔVA entre 0,05 et 0,14 logMAR (moins d'une ligne et demie). Bonne vision intermédiaire et vision de près un peu meilleure : profil de compromis, celui de nombreux trifocaux ; un multifocal d'addition +3,0 D est cité en exemple dans la littérature.
• SteepCreux intermédiaire marqué, ΔVA supérieur à 0,14 logMAR, tout en restant au-dessus du seuil de 0,2 logMAR, puis remontée nette en un pic de près. Profil des optiques qui privilégient deux foyers, de type bifocal à forte addition : très bonne lecture à une distance précise, vision intermédiaire (écran, tableau de bord) sensiblement moins bonne.
• En pratiqueActivité sur écran et à distance de bras : profil continuous ou smooth. Lecteur assidu, peu exigeant en intermédiaire : un profil steep peut convenir. La classification ne renseigne pas sur les dysphotopsies ni la sensibilité aux contrastes, à évaluer séparément pour chaque implant.
• PrécautionsElle classe une performance mesurée, non une technologie : un même implant peut changer de catégorie selon la pupille, l'éclairage et les conditions de mesure. Les bornes de smooth (0,05 à 0,14) et steep (> 0,14) sont publiées ; la borne de continuous (ΔVA < 0,05) s'en déduit et reste à confirmer dans le tableau de l'article original [8].