Œil et diabète

L'excès chronique de sucre dans le sang altère la paroi des capillaires de la rétine : certains se bouchent et privent la rétine d'oxygène (ischémie), d'autres laissent fuir du plasma (œdème). En réponse à l'ischémie, la rétine sécrète un facteur de croissance, le VEGF, qui fait naître des vaisseaux anormaux et entretient l'œdème.

• La rétineRétinopathie diabétique et œdème maculaire : les principales complications oculaires du diabète.
• Le cristallinCataracte plus fréquente et plus précoce (voir plus bas).
• Les autres atteintesGlaucome néovasculaire, occlusions veineuses de la rétine, cicatrisation plus lente de la cornée, paralysies passagères des muscles de l'œil, vision qui fluctue avec la glycémie.

• Non proliféranteMicroanévrismes, hémorragies, nodules cotonneux. Classée minime, modérée ou sévère selon l'étendue des lésions et de l'ischémie. Sans symptôme.
• ProliféranteDes néovaisseaux se développent sur la rétine ou la papille. Sans traitement, ils saignent dans le vitré, tirent sur la rétine jusqu'à la décoller, ou envahissent l'angle de l'œil (glaucome néovasculaire).
• Œdème maculaire diabétiqueÉpaississement de la macula par le liquide qui fuit des capillaires. Il fait baisser la vision de près et de loin, et se mesure en OCT.

La rétinopathie ne donne de symptômes qu'à un stade avancé : seul un examen régulier permet de la traiter à temps.

• Au diagnostic du diabèteUn examen complet du fond d'œil, puis un suivi au moins annuel [1].
• Tous les deux ansPossible pour un diabétique non traité par insuline, sans rétinopathie, dont le diabète et la tension sont équilibrés [1].
• Les rétinographiesPhotographies du fond d'œil prises par un orthoptiste ou un infirmier formé et lues par un ophtalmologiste ; une anomalie conduit à un examen complet [1].
• Surveillance rapprochéeGrossesse (avant, chaque trimestre et après l'accouchement), puberté, équilibration rapide du diabète (mise sous insuline, pompe), hypertension, et avant et après une chirurgie de la cataracte [1].

Au cabinet : rétinographies et OCT, réalisés avec l'orthoptiste

• Équilibre du diabète et de la tensionC'est le socle de tout traitement : un bon équilibre glycémique réduit nettement l'apparition et l'aggravation de la rétinopathie [2]. L'objectif d'hémoglobine glyquée est fixé avec le diabétologue, souvent autour de 7 %. Une baisse très rapide de la glycémie peut aggraver la rétinopathie de façon transitoire : elle justifie un fond d'œil rapproché.
• FénofibrateDans l'essai LENS (1 151 patients suivis quatre ans), ce traitement des lipides a réduit de 27 % le risque d'évolution de la rétinopathie vers un stade imposant une prise en charge spécialisée [3]. Il n'a pas d'autorisation dans cette indication en France : son intérêt se discute avec le diabétologue.
• LaserLa photocoagulation panrétinienne détruit les zones de rétine privées d'oxygène pour faire régresser les néovaisseaux. Elle se fait au cabinet, en plusieurs séances. Effets indésirables : réduction du champ visuel périphérique et de la vision nocturne.
• Injections intravitréennesLes anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, faricimab) sont le traitement de référence de l'œdème maculaire qui fait baisser la vision [4][5] ; ils sont aussi une alternative au laser dans la forme proliférante [6]. L'implant de dexaméthasone, à libération prolongée, est une autre option, en particulier chez l'œil déjà opéré de la cataracte ; il expose à une montée de la pression et à la cataracte [4].
• VitrectomieChirurgie de la rétine en cas d'hémorragie du vitré qui ne se résorbe pas ou de décollement de rétine par traction.

Au cabinet : laser argon

La cataracte survient plus tôt chez le diabétique, et son opération améliore la vision dans la grande majorité des cas. Elle demande des précautions propres, parce que l'intervention peut favoriser un œdème de la macula : dans une base de près de 82 000 yeux, il survenait dans 4 % des cas chez le diabétique, contre 1,2 % sans facteur de risque [7].

• L'équilibre du diabèteUn diabète équilibré est préférable avant toute chirurgie de la cataracte : un mauvais équilibre est associé à un épaississement plus marqué de la macula après l'intervention [8]. Il n'existe pas de seuil propre à la cataracte ; pour la chirurgie programmée, les recommandations britanniques retiennent une hémoglobine glyquée inférieure à 8,5 %, et proposent de différer l'intervention au-delà pour améliorer l'équilibre [9]. L'équilibration se fait progressivement, avec le diabétologue : une baisse très rapide de la glycémie juste avant l'intervention peut elle-même aggraver la rétinopathie.
• AvantLa rétine est examinée et un OCT de la macula est réalisé. Un œdème maculaire ou une rétinopathie proliférante sont traités et stabilisés avant l'intervention. Voir l'évaluation préopératoire.
• Quand le diabète ne s'équilibre pasPlus rarement, l'intervention est réalisée sur un diabète qui ne parvient pas à s'équilibrer, quand la gêne visuelle est majeure ou que la cataracte empêche de surveiller le fond d'œil. Elle est alors encadrée : rétinopathie proliférante traitée au laser avant l'intervention, au moins en partie, quand le fond d'œil le permet ; injection intravitréenne d'anti-VEGF en fin d'intervention ou dans les semaines qui l'entourent, qui limite l'épaississement de la macula et la progression de la rétinopathie après la chirurgie [10][11] ; anti-inflammatoire non stéroïdien prolongé ; contrôles rapprochés du fond d'œil et de l'OCT pendant les six premiers mois, avec un laser complété dès que le fond d'œil devient visible. Les injections sont poursuivies après l'intervention selon l'OCT [11].
• Le traitement anti-inflammatoireUn collyre anti-inflammatoire non stéroïdien est débuté la veille et poursuivi deux à trois mois, plus longtemps que chez le non-diabétique. Voir inflammation périopératoire.
• L'infectionLe diabète est un facteur de risque d'infection après l'intervention ; la prévention est détaillée au chapitre antibioprophylaxie et prévention de l'endophtalmie.
• AprèsUn fond d'œil et un OCT de contrôle sont faits dans les mois qui suivent, la rétinopathie pouvant s'aggraver après la chirurgie. Voir la chirurgie du cristallin.