Évaluation préopératoire et stratification du risque

L'acuité de Snellen ou de Monoyer, mesurée en conditions de faible éclairement et à fort contraste, sous-estime souvent la gêne. Les cataractes sous-capsulaires postérieures ou corticales centrales retentissent tôt sur la vision fonctionnelle, avec une acuité encore bonne.

• InterrogatoireDistinguer une baisse de vision fixe ou progressive, évocatrice de cataracte, d'une vision fluctuante avec brûlures ou sensation de corps étranger, qui oriente vers la surface oculaire. Une diplopie binoculaire, un scotome ou des métamorphopsies imposent de rechercher une autre cause avant d'opérer.
• Sensibilité aux contrastesTest sensible mais peu spécifique : elle baisse aussi dans le kératocône, le ptérygion ou la DMLA.
• ÉblouissementPlus spécifique de la cataracte, en particulier des opacités antérieures et sous-capsulaires. Une lampe stylo orientée obliquement pendant la mesure de l'acuité suffit souvent à le mettre en évidence ; des appareils dédiés le quantifient.
• Mesures objectivesIndice de diffusion objective (OSI) par analyse de la fonction d'étalement du point, aberrométrie, densitométrie Scheimpflug du noyau, bien corrélée à la gradation LOCS III et à la fonction visuelle [12].
• QuestionnairesLe Catquest-9SF mesure le handicap visuel lié à la cataracte ; d'autres questionnaires explorent les besoins visuels et la personnalité, utiles avant un implant corrigeant la presbytie.

La décision repose sur l'amélioration visuelle que l'on peut espérer. Un examen complet de la cornée, du nerf optique et de la rétine est indispensable chez chaque patient.

OCT maculaire systématique. Dans une étude prospective de patients adressés pour chirurgie, 12,35 % de ceux dont le fond d'œil paraissait normal avaient une anomalie maculaire à l'OCT susceptible de limiter le résultat (membrane épirétinienne, DMLA débutante, œdème, trou lamellaire) [1]. Le résultat de l'OCT guide le pronostic, le choix de l'implant (un implant divisant la lumière est déconseillé en cas de maculopathie) et l'information du patient.

Cataracte dense. Lorsque le fond d'œil n'est pas visible : recherche d'un déficit pupillaire afférent relatif (une cataracte, même totale, n'en donne pas), échographie en mode B pour la structure de la rétine, imagerie grand champ à travers une opacité modérée. Les tests de potentiel visuel (interférométrie, potential acuity meter) deviennent peu fiables au-delà d'une acuité de 1/10 ; une amélioration prédite d'au moins quatre lignes est considérée comme significative.

• Lentilles de contactElles déforment la cornée et faussent la kératométrie. Arrêt avant les mesures : une semaine pour les lentilles souples sphériques, deux semaines pour les souples toriques, davantage pour les lentilles rigides, avec vérification de la stabilité topographique.
• Chirurgie réfractive cornéenneAprès LASIK ou PKR myopique, la puissance cornéenne est surestimée par les kératomètres standard, avec un risque de surprise hypermétropique. Le calcul utilise des méthodes dédiées (voir le chapitre consacré).
• Antécédents oculairesAmblyopie, glaucome, uvéite, traumatisme, vitrectomie, injections intravitréennes, décollement de rétine, rétinopathie diabétique.
• TraitementsAlpha-bloquants (y compris anciens), anticoagulants et antiagrégants, corticoïdes, traitements du diabète.
• Contraintes généralesPathologie rachidienne ou impossibilité de rester allongé, tremblement, troubles cognitifs, claustrophobie, surdité : elles orientent vers une anesthésie adaptée, parfois générale, et une installation spécifique.

Les recommandations de l'American Academy of Ophthalmology ne préconisent pas l'arrêt de la warfarine si l'INR est dans la zone thérapeutique, ni celui de l'aspirine sauf si le risque l'emporte sur le bénéfice, ce qui est rarement le cas [15].

Dans l'audit britannique du Cataract National Dataset (près de 49 000 interventions), clopidogrel et warfarine augmentaient les complications mineures de l'anesthésie locale et les hémorragies sous-conjonctivales, sans augmentation des complications hémorragiques menaçant la vision (hémorragie choroïdienne ou suprachoroïdienne, hyphéma) [6]. La double antiagrégation, sans conséquence notable sous anesthésie topique et incision cornéenne, augmente en revanche le risque d'hématome rétrobulbaire sévère en anesthésie rétro- ou péribulbaire [7] : l'anesthésie topique est alors à privilégier.

En pratique. Sous anesthésie topique et intracamérulaire, les traitements anticoagulants et antiagrégants sont en général poursuivis. Une décision partagée avec le prescripteur s'impose lorsqu'une anesthésie locorégionale, une chirurgie sclérale ou une réparation irienne est prévue.

• Surface oculaireUne dysfonction de la surface oculaire est retrouvée chez une grande majorité des candidats : dans une série prospective, 80 % des patients avaient au moins un test anormal (osmolarité, MMP-9), y compris 85 % des patients asymptomatiques [2]. Une atteinte du film lacrymal ou de l'épithélium dans les 3 mm centraux fausse la kératométrie et l'axe d'un implant torique. Elle est traitée avant de finaliser la biométrie : lubrifiants sans conservateur, corticoïde de courte durée, ciclosporine, occlusion méatique, prise en charge du dysfonctionnement meibomien (soins des paupières, pulsation thermique, lumière pulsée, cyclines ou macrolides) [3]. Les mesures sont refaites quand la topographie est stable. Dystrophie de la membrane basale, nodules de Salzmann et ptérygion touchant l'axe sont traités en premier, et la biométrie est refaite 4 à 8 semaines après.
• BléphariteFacteur de risque d'endophtalmie, la flore palpébrale étant la principale source des germes en cause [11]. Elle est traitée avant l'intervention.
• Endothélium cornéenEn cas de cornea guttata ou de dystrophie de Fuchs, la chirurgie peut précipiter la décompensation. Les facteurs de perte endothéliale sont un temps de phaco prolongé, un noyau dense et une longueur axiale courte. Microscopie spéculaire et pachymétrie aident à décider d'une chirurgie seule, combinée à une greffe endothéliale ou suivie d'une greffe différée.
• GlaucomeLa chirurgie de la cataracte abaisse souvent la pression intraoculaire, mais des pics tensionnels postopératoires sont possibles. Un glaucome non contrôlé ou mal toléré peut justifier une chirurgie combinée (MIGS, chirurgie filtrante).
• UvéiteL'inflammation doit être éteinte depuis au moins trois mois, avec une couverture anti-inflammatoire adaptée. Les synéchies postérieures font prévoir une synéchiolyse et un dispositif de dilatation.
• Cataracte polaire postérieureSouvent adhérente à une capsule postérieure fragile ou déjà déhiscente. L'OCT du segment antérieur peut montrer un défaut capsulaire et modifie la stratégie.

L'IFIS associe un iris qui ondule, une tendance à la hernie par les incisions et un myosis progressif pendant l'intervention. Il est classiquement lié aux alpha-1 bloquants, en particulier la tamsulosine, mais aussi aux benzodiazépines, aux antipsychotiques, au finastéride et à certains extraits de plantes [4][5]. Il peut survenir en l'absence de facteur connu. Une mauvaise dilatation préopératoire en est un bon facteur prédictif [4].

L'arrêt de l'alpha-bloquant avant l'intervention n'a pas montré d'efficacité, et l'atropine préopératoire n'est pas constamment utile [4]. La prévention se fait au bloc : mydriatiques intracamérulaires (phényléphrine, adrénaline), viscoélastique cohésif de haute viscosité, paramètres de fluidique à bas débit, et dispositifs d'expansion pupillaire disponibles.

En pratique. Chaque alpha-bloquant, actuel ou passé, est noté dans le dossier et transmis au bloc. Le patient en est informé lors du consentement.

Une zonule faible augmente nettement la complexité et le risque de complications. Elle est à suspecter en cas de traumatisme, de pseudo-exfoliation, d'antécédents de chirurgie rétinienne ou d'injections intravitréennes répétées, de syndrome de Marfan, d'homocystinurie, de rétinopathie pigmentaire ou d'irradiation.

Signes d'alerte : phacodonésis, iridodonésis, subluxation du cristallin, dialyse zonulaire visible, vitré en chambre antérieure, chambre antérieure asymétrique. En cas de laxité importante, l'observation du cristallin lorsque le patient bascule la tête en arrière renseigne sur le degré d'instabilité ; une bascule marquée vers le vitré peut faire préférer une approche postérieure par vitrectomie.

Les facteurs de risque identifiés en consultation peuvent être combinés en un score. Dans une série prospective de 1 441 patients répartis en quatre groupes de risque selon un score pondéré, le taux de complications peropératoires passait de 4,32 % dans le groupe le plus faible à 7,45 %, 13,48 % puis 32,00 % dans le groupe le plus élevé ; rupture capsulaire, perte de vitré, capsulorhexis incomplet, déhiscence zonulaire et chute de fragments augmentaient tous avec le niveau de risque [9]. À titre de référence, le taux de rupture capsulaire postérieure ou de perte de vitré était de 1,92 % sur plus de 55 000 interventions dans l'audit britannique [10].

En pratique. La stratification sert à planifier : temps opératoire, matériel à préparer (colorant capsulaire, anneaux de tension, crochets, expanseurs pupillaires, vitrectome), technique d'anesthésie, information spécifique du patient.

La revue Cochrane, portant sur plus de 21 000 patients, ne retrouve aucune différence d'événements indésirables médicaux peropératoires ou postopératoires avec ou sans examens biologiques et électrocardiogramme de routine (33 pour 1 000 dans les deux groupes), ni d'annulations, pour un coût environ 2,5 fois supérieur [8]. Les examens sont donc prescrits selon l'état de santé du patient, non de façon systématique. Une consultation d'anesthésie précède l'intervention ; elle est organisée par l'établissement.

L'information porte sur le bénéfice attendu, les alternatives, les risques et le choix de l'implant. Elle est délivrée oralement et complétée par un document écrit. Les principaux risques à évoquer : rupture capsulaire et fragments résiduels, infection, œdème maculaire, œdème cornéen persistant, décollement de rétine, hypertonie, cataracte secondaire, luxation tardive, nécessité de lunettes ou d'une réintervention, aggravation transitoire de la sécheresse oculaire.

• Implant toriqueRotation possible nécessitant un repositionnement, astigmatisme résiduel, impossibilité de l'implanter en cas de zonule faible ou de rupture capsulaire.
• Implant corrigeant la presbytieCandidats idéaux : astigmatisme régulier, film lacrymal stable, cornée et macula normales, faible angle kappa, attentes réalistes. Information sur les halos et l'éblouissement, la baisse de la sensibilité aux contrastes, la persistance possible de lunettes pour certaines tâches et l'éventualité d'un explant.
• Second œilLa correction de la moitié de l'erreur réfractive du premier œil améliore le résultat du second [13]. La chirurgie bilatérale le même jour réduit les délais et les déplacements ; dans une large série rétrospective, elle n'était pas associée à de moins bons résultats réfractifs ni à davantage de complications [14], au prix de la perte de cette information réfractive et d'un risque théorique de complication bilatérale.