Chirurgie de la presbytie

• PrincipePRELEX (PREsbyopic Lens EXchange) : remplacement du cristallin clair, avant toute cataracte, par un implant qui corrige à la fois l'amétropie et la presbytie. C'est la même intervention que la chirurgie de la cataracte, et elle prévient l'apparition ultérieure de celle-ci.
• IndicationsPresbytie après 50 à 55 ans, en particulier chez l'hypermétrope presbyte ; amétropies fortes hors des limites du laser. Chez le myope fort, surtout jeune, le risque de décollement de rétine après chirurgie du cristallin est plus élevé et pèse dans la décision [6].
• TechniquePhacoémulsification par micro-incision, implant injecté dans le sac capsulaire, sous anesthésie topique, en ambulatoire (voir Cristallin). Calcul de l'implant par biométrie optique ; un implant torique corrige l'astigmatisme.

Comment choisir un implant : la classification de l'ESCRS

La Société européenne de chirurgie de la cataracte et réfractive (ESCRS) a proposé en 2024 une classification fonctionnelle des implants : plutôt que leur technologie optique, elle décrit l'étendue des distances auxquelles ils permettent de voir net sans lunettes, mesurée par la courbe de défocalisation [7][8].

• Profondeur partielle · étroiteImplants monofocaux classiques : vision nette à une distance, en général de loin ; lunettes pour l'intermédiaire et le près. Le moins de phénomènes lumineux.
• Profondeur partielle · amélioréeMonofocaux améliorés : un léger gain en vision intermédiaire, avec un profil visuel proche du monofocal.
• Profondeur partielle · étendueImplants à profondeur de champ étendue (EDOF) : loin et intermédiaire (écran, tableau de bord), lunettes souvent utiles pour la lecture fine ; peu de halos. Associés à une micro-monovision, ils peuvent réduire encore le recours aux lunettes.
• Profondeur complète · continue, régulière ou à creux marquéImplants multifocaux, le plus souvent trifocaux : loin, intermédiaire et près, pour viser l'indépendance aux lunettes. Les trois sous-catégories décrivent la régularité de la vision entre l'intermédiaire et le près. Contrepartie : halos et éblouissements nocturnes plus fréquents, et une légère baisse de la sensibilité aux contrastes, auxquels le cerveau s'adapte en général en quelques semaines à quelques mois (neuroadaptation).

Le choix dépend de vos activités, de votre tolérance aux phénomènes lumineux, de l'état de la cornée, de la surface oculaire et de la rétine. Un implant à profondeur de champ complète ne convient pas à tous les yeux : maladie de la macula, glaucome avancé, cornée irrégulière ou sécheresse sévère orientent vers un implant monofocal ou EDOF.

• RésultatsRécupération en quelques jours ; la vision de près s'améliore encore pendant les semaines de neuroadaptation. Une petite erreur réfractive résiduelle peut être corrigée par laser.
• SuitesCollyres environ un mois ; second œil opéré une à deux semaines plus tard ; contrôles à un jour, une semaine, un mois.
• Risques propresCeux de la chirurgie de la cataracte : infection intraoculaire, rare (moins d'un cas pour 1 000 interventions avec l'antibiotique intracamérulaire) ; œdème maculaire ; décollement de rétine, plus fréquent chez le myope fort et jeune ; opacification secondaire de la capsule, fréquente avec les années et traitée en quelques minutes par laser YAG ; phénomènes lumineux persistants, rares, pouvant exceptionnellement conduire à un échange d'implant.

Aucune technique ne rend au cristallin sa souplesse. Trois approches existent, selon l'âge et l'état du cristallin.

• Avant 50 ans environLaser avec profil presbyte ou micro-monovision, après un essai en lentilles de contact pour vérifier la tolérance.
• Après 50 à 55 ansPRELEX avec un implant EDOF ou à profondeur de champ complète, qui traite aussi la future cataracte.
• En cas de cataracteLes mêmes implants sont proposés lors de la chirurgie de la cataracte.