Extracapsulaire et petite incision manuelle

• En première intentionNoyau très brun, surtout s'il s'y ajoute une petite pupille, une absence de lueur pupillaire, une mauvaise visibilité cornéenne, une zonule fragile ou désinsérée (traumatisme) ; chambre antérieure très étroite ; noyau dur avec une capsule postérieure suspecte (lésion par le vitréotome ou par une injection intravitréenne) ; endothélium à risque de décompensation, quand l'énergie ultrasonore nécessaire serait importante [1].
• Conversion peropératoireNoyau brun avec déchirure du capsulorhexis ; zonulopathie importante ou évolutive pendant la phacoémulsification ; désinsertion zonulaire avec beaucoup de noyau restant ; rupture capsulaire ou issue de vitré suspectée ou avérée avec beaucoup de noyau restant ; impossibilité technique (noyau trop dur, panne) [1][4][5].
• Signes d'alerteÉlargissement brutal de la pupille et approfondissement de la chambre (« pupil snap »), déplacement latéral ou bascule excessive du noyau, descente partielle du noyau ou de fragments : même sans voir la brèche, ils doivent faire envisager la conversion si le noyau restant est dense et volumineux [1][6].

• AnesthésieCompléter l'anesthésie topique par une injection sous-ténonienne postérieure de lidocaïne 2 % par une petite ouverture conjonctivale du cul-de-sac inférieur, ou par une injection sous-conjonctivale au site de la péritomie (voir le chapitre 12) [1].
• CapsuleChambre remplie de viscoélastique ; incisions de relaxation sur le bord d'un capsulorhexis trop petit, ou conversion en capsulotomie « ouvre-boîte » [1].
• IncisionAbandonner l'incision cornéenne temporale (la suturer si elle n'est pas étanche) et passer en supérieur : péritomie d'environ 11 mm, hémostase, sillon limbique de 10 à 11 mm selon le diamètre du noyau, ouverture au couteau puis aux ciseaux cornéo-scléraux. Une incision trop petite est l'erreur la plus fréquente : agrandir plutôt que forcer [1].
• Extraction du noyauZonule et capsule intactes : expression bimanuelle (crochet à muscle au limbe inférieur, contre-pression sur la berge sclérale). Rupture ou désinsertion suspectée : anse à cristallin glissée sous le noyau, en déprimant la berge sclérale avec le talon de l'anse, sans comprimer le noyau contre l'endothélium [1].
• SuiteFermeture provisoire par deux points de sécurité ; vitrectomie antérieure à infusion séparée si le vitré se présente ; aspiration du cortex ; implant dans le sac, dans le sulcus ou en chambre antérieure (avec iridectomie périphérique) selon le support capsulaire (voir le chapitre 11) ; myotique intracamérulaire pour vérifier la pupille ; fermeture par points séparés de nylon 10-0, nœuds enfouis [1].
• SuitesCoque nocturne pendant un mois, éviter les efforts et la manœuvre de Valsalva. Surveiller fuite, astigmatisme induit par les sutures, pression intraoculaire, œdème maculaire, déchirure rétinienne ; adresser rapidement au chirurgien vitréo-rétinien en cas de fragment luxé. Ne pas retirer les points trop tôt (avant 6 semaines), sous peine d'astigmatisme inverse [1].

• PrincipeExtraction extracapsulaire par un tunnel scléro-cornéen triplan autoétanche, dont l'ouverture interne est plus large que l'ouverture sclérale ; développée à grande échelle à l'Aravind Eye Care System, à faible coût et à haut débit [1][7]. Par rapport à l'extracapsulaire classique, elle est plus rapide, induit moins d'astigmatisme et donne une meilleure acuité non corrigée [11].
• AnesthésieSous-ténonienne, péribulbaire ou rétrobulbaire : l'anesthésie topique ne suffit pas pour la dissection du tunnel et le fil de traction [1].
• IncisionFil de traction sur le droit supérieur (ou le droit latéral pour un abord temporal) ; volet conjonctival de 8 mm ; sillon scléral en chevron ou en « sourire inversé » à 1,5-2 mm du limbe au centre ; tunnel au couteau en croissant au tiers ou à la moitié de l'épaisseur sclérale, poussé au moins 1 mm en cornée claire, avec des poches latérales ; ouverture au couteau 3,2 mm étendue sur toute la largeur. L'astigmatisme induit croît avec le cube de la longueur de l'incision et diminue avec sa distance au limbe [1][8].
• Capsule et noyauCapsulorhexis d'au moins 5,5 mm, ou capsulotomie « ouvre-boîte » pour un noyau très brun ; bleu trypan si nécessaire. Le noyau est luxé hors du sac (hydroprolapsus, crochet de Sinskey et spatule), puis extrait par viscoexpression (noyaux mous à moyens) ou au vectis irrigant (noyaux durs), ou en « sandwich » entre vectis et crochet [1].
• FinAspiration du cortex à la canule de Simcoe, implant en PMMA à bords carrés dans le sac (trois-pièces dans le sulcus après capsulotomie « ouvre-boîte »), test d'étanchéité, suture seulement si fuite [1][9].

• IncisionEntrée prématurée (cyclodialyse, prolapsus irien) si le couteau plonge trop en arrière ; boutonnière du toit du tunnel s'il remonte trop ; tunnel trop court ou trop postérieur : fuite, prolapsus irien, astigmatisme [1].
• Décollement de la DescemetPlus fréquent qu'en phacoémulsification, favorisé par l'âge, le noyau brun, la pseudo-exfoliation et une chambre étroite ; traité par descemétopexie à l'air [1][10].
• ExtractionCapsulorhexis ou incision trop petits : déchirure capsulaire, désinsertion zonulaire, traumatisme endothélial ou irien ; iridodialyse si l'iris est pris par le vectis [1].
• Hémorragie expulsiveRare mais plus fréquente qu'en phacoémulsification, surtout avec une grande incision : hypertension artérielle, anticoagulants, pression élevée, nanophtalmie, antécédent de vitrectomie. Le tunnel autoétanche réduit ce risque par rapport à l'incision limbique [1].
• Avantage en cas de rupturePas de rebond postocclusion, et un noyau resté entier se luxe beaucoup moins dans le vitré que de multiples fragments [1].

Maintenir le geste. Le chirurgien formé uniquement à la phacoémulsification gagne à s'entraîner à la petite incision manuelle sur des cas simples : c'est la technique de sauvetage qu'il faut maîtriser avant d'en avoir besoin [1].