Implants à fixation alternative

• Pendant la chirurgieRupture capsulaire postérieure étendue ou périphérique, désinsertion zonulaire, rhexis déchiré. Une petite rupture ronde, ou transformée en rhexis postérieur, permet souvent de garder l'implant dans le sac. Si la pose primaire n'est pas sûre, ou si le matériel ou la technique manquent, laisser l'œil aphaque et implanter secondairement est raisonnable [1].
• À distanceLuxation ou subluxation d'implant, souvent dans le sac (pseudo-exfoliation, myopie forte, uvéite, rétinopathie pigmentaire, chirurgie vitréorétinienne), syndrome uvéite-glaucome-hyphéma, aphakie post-traumatique, kératopathie bulleuse nécessitant une greffe combinée [1].
• ExamenPosition et type de l'implant en place, reliquats capsulaires, zonule, iris (intégrité, atrophie), cornée (densité endothéliale, œdème), vitré dans la chambre antérieure, conjonctive et sclère (chirurgie filtrante antérieure), anticoagulants [1].

• SulcusNécessite un plan capsulaire antérieur intact et une zonule complète. Implant à trois pièces, anses fines angulées, diamètre ≥ 13 mm, bords antérieurs arrondis (voir chapitre 08). Avec capture optique à travers le rhexis antérieur ou postérieur, la puissance reste celle du sac ; sans capture, la réduire de 0,5 à 1 D, d'autant plus que la puissance est élevée [1]. La capture optique stabilise l'implant, limite le passage de vitré et réduit le décalage myopique [10]. Elle a un intérêt particulier en France, où l'implant de sulcus disponible est le plus souvent un trois pièces de type AcrySof MA60 à bord carré : l'optique, passée derrière le rhexis, ne frotte plus contre l'iris ; sans capture, une dispersion pigmentaire par frottement irien a été rapportée avec ce modèle.
• Fixation irienneImplant clippé à l'iris (Artisan aphake), enclavé en moyenne périphérie irienne, en position antérieure (devant l'iris) ou postérieure (rétropupillaire). Rapide, sans suture, il demande un iris sain ; risques : désenclavation, atrophie irienne aux points d'enclavation, pupille moins dilatable, uvéite, œdème maculaire. Dans une série de 320 yeux suivis 5,3 ans en moyenne en position postérieure (rétropupillaire) : 3 désenclavations, 1 luxation postérieure, 1 décollement de rétine, 1 œdème maculaire, sans perte endothéliale significative [1][5]. Autre forme : suture d'un implant à trois pièces à l'iris (suture de McCannel, nœud de Siepser), par petites prises périphériques, si quelques heures de capsule persistent [1].
• Fixation sclérale suturéeAb interno ou ab externo, à deux ou à quatre points. La fixation en quatre points sans couple de torsion limite la bascule. Le polypropylène 10-0 se dégrade (rupture de 0 à 27 % entre 3 et 9 ans) ; le 9-0 ou 8-0 dure plus, le Gore-Tex CV-8 ne se dégrade pas mais son usage est hors autorisation. Nœuds enfouis dans la sclère ou sous un volet pour éviter les érosions [1][12].
• Fixation intrasclérale sans sutureTechnique « glued » de Scharioth et Agarwal [11] : anses glissées dans des tunnels scléraux sous un volet fermé à la colle de fibrine. Technique à collerette de Yamane (2017) : deux aiguilles de 30 G introduites à 2,5 mm du limbe, exactement à 180°, anses d'un implant à trois pièces enfilées dans les aiguilles, extériorisées, chauffées pour former une collerette, puis enfouies dans la sclère ; bascule moyenne de 3,4 ± 2,5° [1][4]. Implant idéal : anses en polyfluorure de vinylidène souples et à mémoire (CT Lucia de Zeiss) ; éviter les optiques à bord antérieur vif (dispersion pigmentaire) [1].
• Implant de CarlevaleImplant monobloc hydrophile conçu pour la fixation sclérale sans suture : deux ancres (« harpons ») logées sous des volets scléraux. Série de 78 patients : acuité de 0,86 à 0,38 logMAR, œdème maculaire 5,1 %, quelques déchirures et décollements de rétine [6]. Une variante avec rainures sclérales (48 yeux) rapporte 8,3 % d'œdème maculaire et d'hypertonie transitoires, sans luxation [7].
• Implant de chambre antérieureImplant rigide à anses ouvertes, taille = blanc à blanc horizontal + 0,5 à 1 mm, incision de 6 mm, iridotomie périphérique, pupille ronde à vérifier. Moins utilisé : risque endothélial, uvéite, glaucome. À éviter chez le sujet jeune, en cas d'endothélium fragile, d'uvéite, de glaucome, de chambre étroite ou d'angle altéré [1].

D'après Zhou et Al-Mohtaseb [1], la revue de l'American Academy of Ophthalmology [3] et les études comparatives citées [8][9].

• Revue de l'AAO45 études, huit techniques. Toutes améliorent l'acuité ; meilleurs résultats avec la fixation intrasclérale, plus d'œdème maculaire avec les implants suturés à l'iris ou à la sclère au polypropylène, décollement de rétine environ deux fois plus fréquent avec les techniques suturées. Conclusion : aucune technique n'est supérieure ; les preuves reposent surtout sur des études rétrospectives [3].
• Carlevale contre implant clippé à l'irisMéta-analyse (5 études, 631 yeux) : acuité identique, moins d'astigmatisme induit avec le Carlevale (−0,53 D) mais réfraction plus myope que prévu (−0,70 D) [9]. Étude comparative de 51 yeux : erreur de prédiction de −0,67 D (Carlevale) contre +0,34 D (Artisan), intervention plus longue avec le Carlevale (42 contre 28 minutes) ; le Carlevale reste préférable si l'iris est altéré [8].
• ComplicationsBascule (0 à 10,4 % avec les sutures 10-0, 0 à 1 % sans suture), capture pupillaire (0 à 9,6 %), luxation (0 à 28 % avec le polypropylène 10-0, 0 à 5,7 % sans suture), hémorragie suprachoroïdienne (rare, favorisée par l'hypotonie), endophtalmie tardive par exposition de suture ou d'anse, décollement de rétine (4,2 à 8,2 % avec le 10-0, 0 à 1 % avec implant clippé à l'iris, chambre antérieure et sans suture) [1]. Dans une série de 488 yeux, la fixation intrasclérale à collerette a donné 6,6 % de luxation et 1,2 % d'érosion avec exposition de l'anse, dont 0,4 % d'endophtalmies (communication non publiée) [1].

• PressionMainteneur de chambre antérieure ou infusion par la pars plana : prévient l'hypotonie, facteur de risque d'hémorragie suprachoroïdienne. Vitrectomie antérieure soigneuse [1].
• SymétrieEn fixation intrasclérale : sclérotomies exactement à 180°, à la même distance du limbe, tunnels de même longueur et de même direction ; une bascule se dépiste par l'alignement des reflets de Purkinje ou se mesure en OCT de segment antérieur. Un raccourcissement d'anse de 2 à 3 mm a corrigé des bascules de 25 à 38° [1].
• IridotomieUne iridotomie périphérique réduit le risque de blocage et de capture pupillaires avec les implants à fixation sclérale et de chambre antérieure [1].
• CalculUtiliser la constante propre à la position choisie (sulcus, rétropupillaire, intrasclérale) ; la fixation sclérale tend à une erreur myopique. Implants hydrophiles suturés : risque d'opacification en cas de gaz ou d'air ultérieur (voir chapitre 08) [1].
• Échange d'implantRouvrir le sac par viscodissection en commençant à la jonction optique-anse ; sectionner et laisser une anse trop adhérente ; extraire l'implant plié ou coupé en deux en protégeant l'endothélium ; prévoir une vitrectomie [1].

En pratique. Préserver tout ce qui peut l'être de la capsule et préférer la capture optique. Sans support capsulaire : iris sain et chirurgie rapide souhaitée, implant clippé à l'iris en position postérieure ; iris altéré, sujet jeune ou glaucome, fixation sclérale (intrasclérale à collerette ou Carlevale) ; chambre antérieure en dernier recours chez le sujet âgé à l'endothélium sain. Toujours avec un contrôle de la pression peropératoire et un suivi rétinien.