Aspiration du cortex et polissage capsulaire

• AccèsL'embout coaxial passé par l'incision principale atteint environ 270 degrés de cortex à l'opposé ; un embout coudé, surtout en silicone, élargit l'accès et permet d'aspirer plus près de la capsule avec moins de risque. Une incision qui fuit ou un iris qui prolabe gênent l'irrigation-aspiration [1][4].
• PriseOrifice d'aspiration tourné vers le haut, placé sous la capsule antérieure, à distance de l'incision ; un vide progressif occlut l'orifice de 0,3 mm et saisit un coin de cortex sans l'aspirer d'emblée [1].
• DécollementTirer le coin vers le centre de la pupille, loin de l'iris, puis aspirer ; répéter sur toute la circonférence. Technique en « ouragan » : tirer vers le centre tout en balayant le bord de la capsulotomie, ce qui peut retirer tout le cortex d'un seul geste et sollicite moins la zonule qu'un décollement centripète répété [1][9].
• Cortex denseCoin de cortex ou épinoyau externe trop ferme pour l'embout : l'écraser avec le deuxième instrument, le sortir au viscoélastique, ou reprendre la pièce à main de phacoémulsification, orifices d'irrigation bien à l'intérieur de la chambre [1].
• Adhérences cortico-capsulairesUn peu de cortex très adhérent peut être plus difficile qu'un volume important peu adhérent [1][10].

• Embout coudéOrienté en diagonale et vers l'arrière juste sous le bord de la capsulotomie, pédale en position 1 pour gonfler le sac et éloigner la capsule postérieure, puis passage progressif en position 2 [1].
• Irrigation-aspiration bimanuelleDeux paracentèses d'environ 1 mm, espacées idéalement de quatre heures : chacune donne 270 degrés d'accès, et on intervertit les instruments. La pièce d'irrigation peut écarter l'iris ou la capsule (petite pupille, iris flasque). Ne pas l'utiliser par l'incision principale, trop large : fuite et chambre instable [1][5][6][11]. Voir le chapitre 22.
• Canule en JDewey : canule de McIntyre-Binkhorst 26 G sur seringue de BSS de 5 ml ; son extrémité, placée entre cortex et capsule, injecte un flux qui décolle le cortex sous-incisionnel, l'amène dans le plan irien et polit la capsule en même temps. Ne pas vider la seringue avant de retirer la canule ; arrêter l'irrigation si l'iris menace de prolaber [1][7].
• Déplacement physiqueImplanter d'abord, puis faire tourner l'implant (dans un sac distendu par le viscoélastique) : les anses décollent le cortex résiduel et l'optique protège la capsule de l'embout [1].

• Après laser femtosecondeLa fragmentation crée une délinéation gazeuse qui détourne l'onde d'hydrodissection, et la capsulotomie soude une couche de cortex à la face postérieure du bord capsulaire. Une canule droite 27 G placée sous la capsulotomie, à l'opposé de l'incision, réalise une seconde hydrodissection : le cortex se gonfle hors du sac en « cercle intérieur » et s'aspire facilement [1][8]. Voir le chapitre 24.
• Cortex adhérent sur l'axe visuelGlisser la canule de viscoélastique entre cortex et capsule et injecter : le cortex est repoussé vers l'avant autour du capsulorhexis, puis on implante et on aspire avec la capsule protégée [1].
• Zonule fragileRepousser d'abord le cortex au viscoélastique, placer l'anneau de tension capsulaire en arrière du cortex (pour ne pas l'emprisonner) et l'implant, avant de tirer sur un cortex adhérent ; éviter le polissage par aspiration. L'anneau de Henderson, à encoches, facilite l'aspiration du cortex piégé [1][12].

• S'arrêterAu premier signe de brèche, ne retirer aucun instrument : stabiliser la chambre au viscoélastique, retirer d'abord l'instrument plein, puis l'instrument creux (qui risque d'entraîner du vitré) [1].
• Petite brècheLa transformer si possible en capsulorhexis postérieur continu ; tamponner par un dispersif si le vitré ne s'est pas présenté (voir les chapitres 14 et 18) [1].
• Vitré dans la chambreVitrectomie antérieure d'abord, par voie limbique ou pars plana ; le cortex peut ensuite être aspiré avec le vitréotome, coupe arrêtée [1][13].
• Aspiration « à sec »Canule 25 à 27 G sur une seringue en partie remplie de BSS, sans irrigation active ; remplacer régulièrement le volume aspiré par du viscoélastique ; tirer le cortex vers la brèche, jamais en l'écartant, pour ne pas l'agrandir ; une deuxième ou troisième paracentèse peut être utile [1].
• Savoir s'arrêterUn peu de cortex résiduel retarde la récupération sans compromettre le résultat final ; un nettoyage trop agressif peut agrandir la brèche et compromettre l'implantation (sac, sulcus avec capture optique ou fixation indépendante du sac : voir le chapitre 11) [1].

S'entraîner. Pratiquer de temps en temps l'aspiration « à sec » sur un cas simple prépare à la réaliser le jour où elle devient indispensable [1].

• PourquoiLes débris résiduels sur la capsule postérieure favorisent une opacification capsulaire rapide. Le bénéfice du polissage doit être mis en balance avec le risque de rupture, surtout si l'intégrité du sac est indispensable (implant torique, implant de correction de la presbytie) ; chez un patient qui bouge, mieux vaut une capsulotomie au laser Nd:YAG ultérieure [1].
• Trois mécanismesIrrigation dirigée (canule en J ou droite) ; polissage mécanique par un instrument sablé ou à embout en silicone, sous viscoélastique pour tendre la capsule ; polissage assisté par l'aspiration avec un embout en silicone, à vide faible. Toujours par petits mouvements circulaires qui se chevauchent ; vérifier l'absence de défaut de l'embout ; éviter le polissage par aspiration si la zonule est fragile [1][4].
• Plaques fibreusesFréquentes après cataracte sous-capsulaire postérieure ancienne : chercher un bord avec l'extrémité mousse de la canule de viscoélastique, puis peler à la pince mousse ; une ablation partielle suffit souvent. Dans la cataracte polaire postérieure, la plaque peut faire partie de la capsule : prudence [1].
• Moins, c'est mieuxChaque contact supplémentaire avec la capsule postérieure augmente le risque de rupture [1].