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Chapitre 17 · Temps opératoires

Incisions et étanchéité

Incision cornéenne, tunnel scléral, architecture et dimensions, astigmatisme induit, étanchéité en fin d'intervention et complications.

Points clés

  • L'incision cornéenne autoétanche est devenue la voie d'abord standard : pas de péritomie ni de cautérisation, compatible avec l'anesthésie topique, récupération rapide [1].
  • Son point faible est l'étanchéité dans les premières heures : quand la pression intraoculaire baisse, les berges s'écartent à partir de la lèvre interne et le liquide de surface peut pénétrer dans la chambre antérieure [4][5].
  • Dans l'étude de l'ESCRS, l'incision cornéenne était associée à un risque d'endophtalmie environ 5,9 fois plus élevé que le tunnel scléral (intervalle de confiance large) [6].
  • Une incision « carrée » ou presque (longueur proche de la largeur), une hydratation stromale des berges et un contrôle de l'étanchéité en fin d'intervention préviennent l'hypotonie et la fuite [1][7].
  • Une incision cornéenne temporale de moins de 3 mm induit peu d'astigmatisme ; une incision supérieure aplatit davantage le méridien incisé [1][8].

Voies d'abord

  • Incision cornéennePratiquée en cornée claire, en avant de l'arcade vasculaire limbique. Avantages : pas de manipulation conjonctivale, pas de saignement, pas de suture le plus souvent, compatible avec l'anesthésie topique et les patients sous anticoagulants ; préserve la conjonctive en cas de chirurgie filtrante antérieure ou future [1][3].
  • Incision limbiquePlacée au limbe, juste en arrière de l'arcade vasculaire : cicatrisation plus rapide grâce à la proximité des vaisseaux, au prix d'un petit saignement et parfois d'un chémosis.
  • Tunnel scléralNécessite une péritomie et une hémostase ; plus long à réaliser mais très étanche. Indications actuelles : kératotomie radiaire dont les incisions atteignent le limbe (risque de déhiscence), dégénérescence marginale avec amincissement périphérique, incision large (implant rigide, extraction extracapsulaire manuelle) [1].
  • Incisions secondairesUne ou deux paracentèses d'environ 1 mm pour le deuxième instrument et l'injection intracamérulaire ; elles doivent être étanches au même titre que l'incision principale.

Architecture

épithéliumendothéliumUNIPLANtunnel oblique directépithéliumendothéliumBIPLANsillon puis tunnelépithéliumendothéliumTRIPLANsillon, tunnel stromal, entrée
Profils d'incision en coupe de la cornée périphérique (schéma, épaisseurs non à l'échelle).
  • Uniplan, biplan, triplanL'incision uniplan décrite par Fine en 1992 [2] traverse la cornée en un seul plan oblique d'environ 2 mm. Un sillon perpendiculaire initial (biplan) ou un sillon suivi d'un tunnel stromal et d'une entrée en « fossette » à travers la Descemet (triplan) étaient censés la stabiliser. Fine, Hoffman et Packer ont étudié en OCT de segment antérieur l'architecture postopératoire de ces différentes géométries : les incisions biplan et triplan montraient un bâillement du sillon externe et un décalage des berges internes, et paraissaient moins stables qu'une incision construite dans le plan de la cornée ; ils les ont abandonnées [13]. Le sillon retient en outre mucus et débris, donne une sensation de corps étranger et rompt la barrière épithéliale qui contribue à l'étanchéité [1]. L'incision la plus congruente est donc l'incision uniplan oblique, de forme carrée [7][13].
  • Architecture réelleDans la même étude OCT, les incisions étaient arciformes et non rectilignes, quelle que soit leur géométrie (uniplan, biplan ou triplan) [13]. Plus longue que sa corde, l'incision uniplan s'emboîte comme une rainure et une languette, ce qui limite le glissement d'une berge sur l'autre. L'œdème lié à l'hydratation stromale persiste au moins 24 heures [1][13]. Même une incision cornéenne standard peut montrer dans l'heure qui suit l'intervention un bâillement du versant endothélial (41 % des cas) et un décalage des berges internes (65 %), plus fréquents lorsque la pression intraoculaire est basse, d'où l'importance d'une pression normale en fin d'intervention [14].
  • DimensionsLongueur de tunnel d'environ 2 mm ; largeur de 2,2 à 2,8 mm selon l'injecteur, au maximum 3,5 mm sans suture. Une incision carrée (longueur égale à la largeur) ou presque carrée, scellée en fin d'intervention, évite l'hypotonie précoce : aucune pression inférieure à 10 mmHg ni aucune fuite dans la série de Masket et Belani [1][7].
  • CouteauxLames trapézoïdales (diamant ou métal) qui permettent d'agrandir l'incision sans en modifier l'architecture. Un anneau de fixation, quand il est disponible, stabilise le globe ; il figure rarement dans les kits de cataracte en France. La pressurisation préalable de la chambre antérieure par le viscoélastique peut faciliter une construction régulière, notamment pour le chirurgien en formation ; elle n'est pas nécessaire pour un chirurgien expérimenté [1].
  • Évasement interne (Osher)Après l'entrée dans la chambre, le couteau est retiré d'environ 0,5 mm dans le tunnel, pointe restée dans la chambre, puis orienté vers l'un puis l'autre bord latéral pour agrandir la seule lèvre interne : avec un couteau de 2,2 mm, l'ouverture interne atteint environ 2,5 mm, l'ouverture externe restant inchangée. Avantages décrits : meilleure mobilité de la sonde de phacoémulsification et d'irrigation-aspiration, moindre compression de la gaine (protection thermique), moins de déformation du tunnel et de mouvements du globe, accès plus facile au cortex sous-incisionnel, injection de l'implant facilitée ; l'étanchéité serait conservée [15][16]. Ces avantages reposent sur l'expérience de l'auteur, sans étude comparative publiée à notre connaissance. Les inconvénients restent théoriques : l'incision n'est plus carrée sur son versant interne, alors que le rapport longueur/largeur conditionne l'étanchéité [7], et un geste latéral mal contrôlé pourrait déchirer la lèvre interne ou décoller la Descemet [1].
  • Laser femtosecondeIl construit des incisions de profondeur, de longueur et d'angulation reproductibles, plus stables qu'une incision rectangulaire ; elles sont parfois plus difficiles à ouvrir (ponts tissulaires) [1][9]. Voir le chapitre 24.

Localisation et astigmatisme induit

  • TemporaleAccès confortable, loin du sourcil, et astigmatisme induit minimal : une incision cornéenne temporale de moins de 3 mm est recommandée quand on recherche la neutralité astigmatique [1].
  • Supérieure ou sur l'axe cambréUne incision supérieure aplatit davantage le méridien incisé qu'une incision temporale [8]. Placer l'incision principale sur l'axe le plus cambré permet de réduire un faible astigmatisme cornéen, en combinaison éventuelle avec une incision opposée ou des incisions relaxantes (voir les chapitres 07 et 26).
  • Astigmatisme induit propre au chirurgienIl se calcule à partir de ses propres résultats (vecteurs) et s'intègre aux calculateurs d'implant torique : voir le chapitre 09.

Étanchéité en fin d'intervention

  • PourquoiSur des yeux de cadavre, les berges d'une incision cornéenne restent jointives à pression élevée mais s'écartent à basse pression, à partir de la lèvre interne ; de l'encre de Chine déposée en surface pénètre alors dans l'incision et jusque dans la chambre antérieure, ce qui ne se produit pas avec une incision suturée [4][5]. Une revue systématique a relevé une augmentation de l'incidence des endophtalmies à partir de la diffusion des incisions cornéennes, sans pouvoir établir de lien causal formel [10].
  • Hydratation stromaleInjection de BSS dans le stroma des deux bords latéraux de l'incision principale et des paracentèses, à la canule 27 ou 30 G selon les préférences : l'œdème applique le toit sur le plancher du tunnel, puis la pompe endothéliale maintient l'accolement [1].
  • Pression de fin d'interventionRemettre la chambre en pression physiologique (un globe trop mou favorise le bâillement de la lèvre interne), puis vérifier l'étanchéité en appuyant doucement à distance de l'incision et, au moindre doute, par un test de Seidel à la fluorescéine [1][7].
  • SutureUn point radiaire de nylon 10-0 en cas de doute : incision trop courte ou trop large (au-delà de 3,5 mm), berge déchirée, brûlure, fuite persistante, enfant, patient peu coopérant ; retrait à la lampe à fente entre la 1re et la 2e semaine [1].
  • ÉpithéliumUne désépithélialisation de la berge supprime la barrière hydrique qui permet à la pompe endothéliale d'accoler le toit et le plancher : éviter de traumatiser la lèvre externe [1].

Complications

ComplicationCauseConduite à tenir
Ballonnement conjonctivalConjonctive incisée à l'entréeAspiration par l'aide ou petite incision de décharge [1]
Tunnel trop courtEntrée trop précoce dans la chambreProlapsus irien, fuite : suture en fin d'intervention [1]
Tunnel trop longEntrée trop tardivePlis cornéens gênant la vue lors des mouvements de la sonde [1]
Déchirure du toit ou de la lèvre interneMouvements de la sondeHydratation stromale, suture si fuite [1]
Décollement de la DescemetLèvre interne déchirée ou instrumentsBulle d'air en fin d'intervention, positionnement quelques heures [1]
Brûlure d'incisionSonde non refroidie (viscoélastique obstruant la pointe, incision trop serrée)Rétraction tissulaire, fermeture difficile même suturée, astigmatisme induit important ; prévention : voir le chapitre 14 [1][11]
Fuite, hypotonie, prolapsus irien postopératoiresIncision non étanche, surtout au-delà de 3,5 mmSeidel ; lentille pansement ou suture selon l'importance [1][12]

Protocole du cabinet : incisions et étanchéité

Incision principale. Couteau simple ou double biseau de 2,2 mm, en un seul plan oblique d'environ 2 mm de longueur ; ou couteau double biseau de 2 mm, la lèvre interne étant parfois élargie à 2,4 mm selon la technique d'Osher.

Hydrosuture. Hydratation des bords de l'incision à la canule 30 G, parfois débutée avant l'aspiration du viscoélastique pour garder une chambre formée au retrait de la sonde d'irrigation-aspiration, puis complétée en fin d'intervention.

Accolement des berges. Les berges sont rapprochées à la microsponge, ce qui favorise l'action de la pompe endothéliale.

Références

  1. Wagner K, Walter K. Incision construction. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 16:133-42.
  2. Fine IH. Self-sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocular Surgery News. 1992.
  3. Al Mahmood AM, Al-Sailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21:25-31.
  4. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110:2342-8.
  5. Taban M, Sarayba MA, Ignacio TS, et al. Ingress of India ink into the anterior chamber through sutureless clear corneal cataract wounds. Arch Ophthalmol. 2005;123:643-8.
  6. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-88.
  7. Masket S, Belani S. Proper wound construction to prevent short-term ocular hypotony after clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2007;33:383-6.
  8. Roman SJ, Auclin F, Chong-Sit DA, Ullern M. Surgically induced astigmatism with superior and temporal incisions in cases of with-the-rule preoperative astigmatism. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1636-41.
  9. Liu HH, Hu Y, Cui HP. Femtosecond laser in refractive and cataract surgeries. Int J Ophthalmol. 2015;8:419-26.
  10. Taban M, Behrens A, Newcomb RL, et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol. 2005;123:613-20.
  11. Majid MA, Sharma MK, Harding SP. Corneoscleral burn during phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1413-5.
  12. Menapace R. Delayed iris prolapse with unsutured 5.1 mm clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg. 1995;21:353-7.
  13. Fine IH, Hoffman RS, Packer M. Profile of clear corneal cataract incisions demonstrated by ocular coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2007;33:94-7. Synthèse : The architecture of clear corneal incisions. Cataract & Refractive Surgery Today. crstoday.com
  14. Calladine D, Packard R. Clear corneal incision architecture in the immediate postoperative period evaluated using optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1429-35.
  15. Osher RH. One surgeon's approach to tackling smaller incisions: the internal flare incision. Cataract & Refractive Surgery Today. Juillet 2012. crstoday.com
  16. Osher RH. J Cataract Refract Surg. 2012;38:721-2 (description initiale de l'évasement interne).