Implants toriques : sélection et alignement

• SeuilsEnviron 20 à 30 % des patients opérés de cataracte ont au moins 1,25 D d'astigmatisme cornéen [1]. L'ESCRS recommande d'envisager un implant torique à partir de 1,0 D [10]. Webers et Nuijts proposent un seuil plus bas en cas d'astigmatisme inverse (0,75 à 1,0 D) qu'en cas d'astigmatisme direct (1,25 D), puisque la face postérieure majore le premier et minore le second [1]. Barrett, Koch et Wang défendent des seuils plus bas encore : un astigmatisme résiduel de 0,5 à 0,75 D réduit déjà les contrastes et la vitesse de lecture, et l'astigmatisme cornéen antérieur ne reflète ni la face postérieure, ni l'incision, ni la bascule de l'implant [2].
• Astigmatisme régulierLe meilleur candidat a un astigmatisme régulier, en nœud papillon symétrique, concordant entre les appareils et la réfraction (méthode détaillée au chapitre 07).
• Cornées irrégulièresDystrophie de la membrane basale épithéliale, nodules de Salzmann, ptérygion, cicatrice centrale : traiter d'abord la cause si elle modifie l'astigmatisme mesuré (exérèse du ptérygion, kératectomie superficielle ou photothérapeutique), puis remesurer. Kératocône stable, astigmatisme après kératoplastie : implant torique possible chez des patients sélectionnés, dont la vision est satisfaisante en lunettes [1][2].
• Contre-indications relativesInstabilité zonulaire (pseudo-exfoliation, traumatisme), pathologie cornéenne susceptible de nécessiter une greffe (dystrophie de Fuchs) [1]. Une pathologie maculaire, dépistée par OCT, ne contre-indique pas l'implant torique mais modifie l'information du patient [2].

• Surface oculaireUne dysfonction meibomienne ou un film lacrymal instable faussent la kératométrie : traiter puis remesurer (voir chapitre 04).
• LentillesArrêt d'au moins une semaine pour les lentilles souples. Pour les lentilles rigides, topographies répétées toutes les deux à trois semaines jusqu'à stabilité ; un passage provisoire aux lentilles souples aide les forts myopes [2].
• Deux appareils au moinsBiomètre et topographe ou tomographe. On ne combine pas la valeur d'un appareil et l'axe d'un autre : l'astigmatisme est un vecteur. Le « K calculator » du calculateur de Barrett intègre jusqu'à trois appareils (moyenne de deux, médiane de trois) ; dans sa série, la proportion d'yeux prévus à ± 0,50 D passe de 71 % avec un seul biomètre à 78 % avec le K intégré [2].

D'après Savini et Abulafia [3]. *Série personnelle de Barrett (617 yeux) analysée avec la kératométrie postopératoire et l'axe réel de l'implant, donc plus favorable qu'en pratique [2].

• Pourquoi l'estimation fait mieux que la mesureIgnorer la face postérieure surcorrige en moyenne l'astigmatisme direct (−0,59 D) et sous-corrige l'inverse (+0,32 D) [5][7]. Mais toute l'erreur ne vient pas de la face postérieure : la bascule physiologique de l'implant induit aussi un astigmatisme inverse (jusqu'à 0,56 D pour un implant de 28 D basculé de 10°). Les calculateurs qui estiment l'astigmatisme total intègrent indirectement ces facteurs [3].
• Rapport implant/cornéeLe rapport entre le cylindre de l'implant et son effet au plan cornéen n'est pas fixe : il varie de 1,29 (œil court, chambre étroite) à 1,86 (œil long, chambre profonde). Les calculateurs actuels en tiennent compte [3].
• BarrettCalculateur de référence, disponible sur les sites de l'ASCRS et de l'APACRS et dans les biomètres. Il propose le K intégré et une option utilisant la face postérieure mesurée ; la formule Barrett TK de l'IOLMaster 700 utilise les valeurs postérieures mesurées (PK1, PK2) [2][3]. La version True K Toric est destinée aux yeux opérés de chirurgie réfractive.
• Autres calculateursAbulafia-Koch (régression sur les composantes vectorielles, intégré à plusieurs calculateurs de fabricants [6]), EVO 2.0, Kane (option kératocône), Næser-Savini (site de la Société italienne d'ophtalmologie et site Hoffer QST), Holladay (astigmatisme induit déjà intégré pour une incision temporale : saisir 0), Z CALC 2.0 de Zeiss, calculateurs Johnson & Johnson et Rayner [3].
• Astigmatisme induit par l'incisionSa valeur absolue moyenne atteint 0,35 à 0,5 D, mais son axe varie : la moyenne vectorielle (centroïde) est de l'ordre de 0,1 D pour une incision temporale de 2,2 à 2,4 mm. C'est le centroïde que l'on saisit. Une incision verticale, plus proche de l'axe visuel, induit un astigmatisme plus fort et plus variable. Il est inutile de placer l'incision sur le méridien cambré [2].
• CibleViser l'astigmatisme direct résiduel le plus faible, compte tenu de la dérive vers l'inverse avec l'âge [2].

• Stabilité rotationnelleLa rotation précoce survient avant la fusion entre anses et sac. Les implants à plaque sont plus stables à long terme mais tournent plus souvent dans les premiers jours ; l'acrylique adhère mieux à la capsule que le silicone. Les yeux longs et les grands sacs tournent davantage. Rotation moyenne actuelle : 1 à 5° [1].
• Anneau de tension capsulairePas d'amélioration de la stabilité dans les yeux normaux ; à réserver à une fragilité zonulaire ou, selon certains, aux forts myopes. Barrett n'en utilise pas, même chez le fort myope, et ne trouve pas de lien entre longueur axiale et erreur d'alignement à un mois [1][2].
• GammesLes cylindres courants vont jusqu'à 6 D environ à la surface de l'implant ; au-delà, ou pour des puissances sphériques extrêmes, des implants sur mesure existent (kératocône) [2]. Les toriques de faible cylindre (1,0 D à la surface de l'implant) sont disponibles en Europe, contrairement aux États-Unis [2].

• CyclotorsionLe passage de la position assise à la position couchée entraîne une cyclotorsion de 2 à 5° en moyenne, parfois plus de 10°. Les repères de référence se placent donc patient assis, en regard droit devant [1].
• Marquage manuelEn trois temps : repères horizontaux patient assis (lampe à fente, pendule, marqueur à niveau à bulle, marqueur sur le tonomètre), puis marquage peropératoire de l'axe d'implantation avec un anneau gradué (anneau de Mendez), puis alignement des repères de l'implant. En deux temps avec un marqueur autonivelant qui marque directement l'axe. Erreur cumulée : 1,8 à 4,9° en moyenne [1]. Koch dessine la position réelle des repères par rapport à 180°, ce qui évite de supposer un marquage parfait [2].
• Guidage numériqueCallisto (Zeiss), Verion (Alcon) : une image préopératoire est recalée sur les vaisseaux limbiques et l'iris, et l'axe est projeté dans les oculaires. Les comparaisons montrent jusqu'à 50 % d'erreur d'alignement en moins et une chirurgie plus rapide, sans différence cliniquement significative d'acuité sans correction ; une méta-analyse confirme un meilleur alignement [1][9]. Dans d'autres études, marquage manuel soigneux et guidage numérique sont équivalents, avec une erreur moyenne inférieure à 3° [2].
• Autres outilsRepères laser femtoseconde sur la cornée ou sur le bord de la capsulotomie (sans erreur de parallaxe) ; applications smartphone utilisant l'accéléromètre (toriCAM) ; aberrométrie peropératoire, utile pour certains dans les forts astigmatismes, moins fiable pour d'autres avec les faibles cylindres [1][2].

• IncisionCornéenne claire temporale de 2,2 à 2,4 mm, pour limiter la variabilité de l'astigmatisme induit [2].
• CapsulorhexisCentré, de 4,5 à 5,5 mm selon l'optique (4,8 mm au laser femtoseconde pour une optique de 6 mm), recouvrant l'optique sur 360° : stabilité, moindre bascule, moins de cataracte secondaire [1].
• Mise en placeSac rempli de viscoélastique (Barrett préfère un viscoélastique peu visqueux). Rotation horaire pendant le dépliement pour approcher l'axe, ou mise en place 15 à 20° avant l'axe et rotation finale après retrait du viscoélastique [1][2].
• ViscoélastiqueUn retrait incomplet empêche le contact entre implant et capsule : c'est dans la première heure que la rotation est la plus fréquente. Koch aspire systématiquement derrière l'implant ; Barrett appuie sur l'optique avec l'embout d'irrigation-aspiration en tapotant chaque quadrant [1][2].
• Fin d'interventionHydrater les incisions avant de retirer l'irrigation-aspiration pour éviter un aplatissement de la chambre qui ferait tourner l'implant ; laisser l'œil normotone (20 à 25 mm Hg environ), contrôler une dernière fois l'axe [2].
• Déchirure capsulaireUne déchirure radiaire limitée, ou une petite rupture postérieure transformée en rhexis circulaire, n'interdit pas toujours l'implant torique : la décision dépend de l'orientation et de l'étendue de la déchirure [2].

• Contrôle de l'axeSi l'acuité sans correction est inférieure à l'attendu, réfraction et contrôle de l'axe sous dilatation. À un mois : réfraction définitive, position de l'implant documentée sous dilatation, biométrie de contrôle pour affiner ses propres résultats [2].
• RepositionnementLa plupart des rotations surviennent entre le premier jour et la première semaine. Pas de seuil universel : 10° servent souvent de repère, mais la décision dépend du cylindre de l'implant, de la réfraction et de la gêne [1]. Dans la série d'Oshika (6 431 yeux), 0,65 % ont été repositionnés, en moyenne au dixième jour ; le défaut moyen était de 32,9° et le cylindre réfractif est passé de 2,4 à 1,1 D. Avant une semaine, l'implant tend à retourner ; après trois semaines, la rétraction du sac rend la rotation plus difficile et plus risquée pour la zonule [8].
• Outilsastigmatismfix.com et la formule Barrett Rx (sites ASCRS et APACRS) calculent l'axe optimal à partir de la réfraction résiduelle ; Barrett Rx indique aussi si un échange d'implant ou un implant additionnel ferait mieux qu'une rotation [1][2].
• Autres correctionsPKR ou LASIK (la surface est souvent préférée à cet âge), incisions relaxantes pour un faible astigmatisme résiduel (chapitres 26 et 27) [2].
• AdaptationUn patient habitué à un fort astigmatisme corrigé en lunettes peut percevoir quelques jours des déformations (rectangles vus en losanges) avant de s'adapter [2].

D'après la revue de Barrett, Koch et Wang [2]. Après chirurgie cornéenne : astigmatisme en nœud papillon régulier dans les 3 mm centraux, écart ≤ 0,75 D en valeur et ≤ 15° en axe entre deux appareils.

En pratique. Surface traitée, lentilles arrêtées ; au moins deux appareils et carte axiale ; calculateur intégrant la face postérieure (Barrett, Kane, EVO…) avec son propre centroïde d'astigmatisme induit ; cible légèrement directe ; repères posés patient assis ou guidage numérique ; rhexis de 5 mm environ recouvrant l'optique ; retrait complet du viscoélastique, chambre normotone ; contrôle de l'axe sous dilatation ; repositionnement, si nécessaire, entre une et trois semaines.