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Chapitre 13 · Anesthésie et premiers temps

Mydriase et anesthésie intracamérulaires

Obtenir et garder une pupille large du début à la fin de l'intervention : collyres, insert, association intracamérulaire standardisée, et conduite à tenir devant une pupille étroite ou un syndrome de l'iris flasque.

Points clés

  • Mydrane associe tropicamide, phényléphrine et lidocaïne en une injection intracamérulaire de 0,2 ml au début de l'intervention : environ 95 % de la dilatation est obtenue en 30 secondes [3].
  • Essai de phase III (591 patients) : capsulorhexis sans mydriatique additionnel dans 98,9 % des cas contre 94,7 % avec les collyres ; pupille stable pendant toute l'intervention ; temps de préparation divisé par deux ; perte endothéliale comparable [2].
  • Réservé aux patients dont la pupille se dilate bien aux collyres lors de la consultation ; pas de seconde dose ; prudence en cas de chambre étroite ou de risque de syndrome de l'iris flasque [3].
  • La lidocaïne intracamérulaire sans conservateur complète efficacement l'anesthésie topique [1][7].
  • Syndrome de l'iris flasque : iris ondulant, hernie irienne par les incisions, myosis progressif. Le dépister à l'interrogatoire (tamsulosine, silodosine, autres alpha-bloquants) et le prévenir par une stratégie graduée : pharmacologique, viscoélastique, puis mécanique [5][6].

La mydriase par collyres

  • Protocole classiqueTropicamide, phényléphrine, parfois cyclopentolate, en trois instillations espacées de cinq minutes environ, 15 à 20 minutes au moins avant l'intervention [1]. La phényléphrine à 10 % expose davantage aux effets cardiovasculaires que la concentration à 2,5 %.
  • LimitesInstillations répétées qui altèrent l'épithélium et la transparence cornéenne, temps de préparation, mydriase prolongée (pupille encore dilatée le lendemain), et surtout myosis peropératoire progressif [1][2].
  • Insert ophtalmiqueMydriasert, insert placé dans le cul-de-sac conjonctival qui libère tropicamide et phényléphrine : une seule manipulation, moins d'instillations.

L'association intracamérulaire standardisée (Mydrane)

  • Composition et administrationPour 0,2 ml : tropicamide 0,04 mg, chlorhydrate de phényléphrine 0,62 mg, chlorhydrate de lidocaïne 2 mg. Une ampoule par œil, injectée lentement dans la chambre antérieure par la première incision, au début de l'intervention, après une ou deux gouttes d'anesthésique topique [3].
  • CinétiqueEnviron 95 % de la dilatation en 30 secondes ; dans l'essai de phase III, 86,7 % des pupilles mesuraient au moins 7 mm avant le capsulorhexis (après injection du viscoélastique). Mydriase stable jusqu'à la fin de l'intervention, retour à la normale en cinq à sept heures [3].
02468107,678,87Avant le rhexis7,717,84Avant l'implant7,467,22Fin d'intervention Diamètre pupillaire moyen (mm) Intracamérulaire (Mydrane) Collyres (tropicamide + phényléphrine)
Diamètre pupillaire moyen au cours de l'intervention dans l'essai de phase III de Labetoulle et coll. La pupille est un peu plus petite avant le rhexis avec l'injection, mais elle reste stable, alors qu'elle se resserre avec les collyres ; pupille inférieure à 5 mm en fin d'intervention : 0,4 % contre 5,3 % [2].
  • RésultatsCapsulorhexis sans mydriatique additionnel : 98,9 % contre 94,7 % (non-infériorité démontrée). Temps passé en salle de préparation et au bloc : 23 contre 49 minutes. Moins de douleur avant l'implantation et à une semaine (0,7 % contre 3,9 %). Perte endothéliale à un mois : −9,1 % contre −7,6 %, différence non significative. Effets indésirables oculaires comparables [2].
  • Patients diabétiquesAnalyse en sous-groupe (diabète de type 2 équilibré, 57 patients) : rhexis sans mydriatique additionnel dans 96 % des cas contre 89,7 %, aucune perte pupillaire peropératoire d'au moins 3 mm contre 16 % avec les collyres ; analyse a posteriori sur un petit effectif [4].
  • Conditions d'emploiPatients dont la pupille s'est bien dilatée aux collyres lors du bilan. Ne pas injecter de seconde dose : pas de bénéfice et perte endothéliale accrue. Déconseillé en cas de chambre antérieure étroite ou d'angle étroit (risque de hernie irienne et de syndrome de l'iris flasque) et en cas de vitrectomie associée (effet vasoconstricteur de la phényléphrine). Non étudié en cas de diabète insulinodépendant ou déséquilibré, d'endothélium altéré, d'antécédent d'uvéite, d'anomalie pupillaire, d'iris très pigmenté ou de greffe combinée. Contre-indiqué en cas d'allergie aux anesthésiques de type amide ou aux dérivés de l'atropine [3].
  • Syndrome de l'iris flasquePas d'expérience chez les patients à risque : le résumé des caractéristiques du produit recommande une stratégie graduée commençant par les collyres mydriatiques [3]. Ce n'est pas une contre-indication formelle : seule la réinjection de Mydrane est proscrite. Le compléter par de l'adrénaline intracamérulaire diluée est une option (voir le protocole ci-dessous).

La lidocaïne intracamérulaire

  • AnalgésieLidocaïne à 1 % sans conservateur, environ 0,3 ml, par la paracentèse : complément efficace de l'anesthésie topique (voir chapitre 12) [1][7].
  • MydriaseLa lidocaïne sans conservateur paralyse aussi le sphincter irien ; associée à l'adrénaline sans conservateur (« epi-Shugarcaine »), elle dilate rapidement la pupille et stabilise l'iris en cas de risque d'iris flasque. Il s'agit de préparations extemporanées, hors autorisation de mise sur le marché [1][8]. L'association phényléphrine-kétorolac ajoutée à la solution d'irrigation (Omidria) n'est pas commercialisée en France [1].
  • Adrénaline intracamérulaire : modalitésNe jamais injecter l'ampoule pure (1 mg/ml, soit 1/1 000) : la plupart des ampoules contiennent du métabisulfite de sodium, toxique pour l'endothélium à la concentration de l'ampoule (environ 0,1 %) et sans effet à 0,05 % ; le pH de la solution pure (environ 3) est par ailleurs trop acide. L'ASCRS recommande une dilution d'au moins 1/4 dans du BSS pour une adrénaline contenant du bisulfite, et proscrit les formulations contenant de l'acide tartrique, même diluées [9]. Préparations usuelles : adrénaline diluée au 1/4 (0,25 mg/ml) ou epi-Shugarcaine (9 ml de BSS Plus, 4 ml d'adrénaline à 1 mg/ml, 3 ml de lidocaïne à 4 % sans conservateur : environ 0,25 mg/ml d'adrénaline et 0,75 % de lidocaïne), injectée à raison d'environ 1 ml avant le viscoélastique ; l'iris perd sa flaccidité en quelques secondes et la pupille gagne 1 à 2 mm en quelques minutes [8][10]. Dans la solution d'irrigation, l'adrénaline est suffisamment diluée pour que le bisulfite soit sans danger [9]. Pas d'adrénaline avec conservateur, associée à des syndromes toxiques du segment antérieur ; alternative : phényléphrine à 1,5 % associée à la lidocaïne à 1 %, sans bisulfite [9][11]. Préparations extemporanées, hors autorisation de mise sur le marché, selon un protocole écrit avec la pharmacie.

Pupille étroite et syndrome de l'iris flasque

  • DéfinitionTriade décrite par Chang et Campbell en 2005 chez des patients traités par tamsulosine : iris flasque qui ondule sous le flux d'irrigation, hernie de l'iris par les incisions, myosis peropératoire progressif [5]. Grades : léger (ondulation sans hernie ni myosis), modéré (ondulation et myosis), sévère (triade complète) [6].
  • Facteurs de risqueTamsulosine surtout, silodosine à un degré comparable ; alfuzosine, doxazosine, térazosine moins souvent et moins sévèrement ; associations dutastéride-tamsulosine. Dans une série prospective de 167 yeux exposés à la tamsulosine : pas d'iris flasque dans 10 % des cas, forme légère 17 %, modérée 30 %, sévère 43 %. L'arrêt préopératoire de la tamsulosine est d'utilité discutée : mieux vaut repérer et informer [6].
  • Signes d'alerteMauvaise dilatation à la consultation, ondulation de l'iris lors de l'injection de lidocaïne intracamérulaire [6]. Autres causes de petite pupille : pseudo-exfoliation, diabète, uvéite et synéchies, traitements myotiques au long cours (voir chapitre 32).
  • Stratégie graduée1. Pharmacologique : phényléphrine ou adrénaline intracamérulaire, adrénaline dans la solution d'irrigation. 2. Viscoélastique viscoadaptatif (hyaluronate de sodium à 2,3 %) pour la viscomydriase et pour bloquer la hernie irienne. 3. Mécanique : anneau de Malyugin (pupille de 6,25 ou 7 mm, profil fin), dilatateurs de type OASIS, crochets iriens (orientables selon l'axe d'un torique). Les anneaux plus épais se posent difficilement si la pupille fait moins de 4 mm ou si la chambre est étroite [6].
  • PronosticUn syndrome de l'iris flasque non anticipé s'associe à davantage de complications ; dans une large étude rétrospective, la tamsulosine doublait environ le risque de complications postopératoires graves (décollement de rétine, fragments nucléaires résiduels, inflammation sévère) [6].

Protocole du cabinet : stratégie graduée

Au bilan. Interroger sur les alpha-bloquants (tamsulosine, silodosine, alfuzosine…) et tester la dilatation aux collyres.

Bonne dilatation, y compris sous alpha-bloquant. Gel ophtalmique de lidocaïne (Ophtesic), puis Mydrane au début de l'intervention, injecté lentement par une incision bien construite, sans surpression. Si la pupille reste inférieure à 6 mm environ ou si l'iris ondule : adrénaline diluée intracamérulaire (environ 0,5 à 1 ml à 0,25 mg/ml), éventuellement adrénaline dans la solution d'irrigation et viscoélastique viscoadaptatif. Anneau de Malyugin ou crochets iriens à portée de main.

Mauvaise dilatation au bilan. Collyres mydriatiques préopératoires, adrénaline ou phényléphrine intracamérulaire d'emblée, viscoélastique viscoadaptatif et dispositif mécanique prévu.

Jamais de seconde dose de Mydrane.

Cette séquence associant Mydrane puis adrénaline n'a pas été évaluée par des essais : prudence particulière en cas d'endothélium fragile, l'exposition endothéliale des deux injections s'additionnant.

Références

  1. Knezevic A, Garg S. Anesthesia for cataract surgery. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 12:109-14.
  2. Labetoulle M, Findl O, Malecaze F, et al. Evaluation of the efficacy and safety of a standardised intracameral combination of mydriatics and anaesthetics for cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2016;100(7):976-85. bjo.bmj.com
  3. Mydrane 0,2 mg/ml + 3,1 mg/ml + 10 mg/ml, solution injectable. Résumé des caractéristiques du produit. medicines.org.uk
  4. Labetoulle M, Behndig A, Tassignon MJ, et al. Safety and efficacy of a standardized intracameral combination of mydriatics and anesthetic for cataract surgery in type-2 diabetic patients. BMC Ophthalmol. 2020;20:81.
  5. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):664-73.
  6. Lee B. Pearls for floppy iris syndrome. US Ophthalmic Review. 2018;11(1):26-8. touchophthalmology.com
  7. Ezra DG, Allan BD. Topical anaesthesia alone versus topical anaesthesia with intracameral lidocaine for phacoemulsification. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD005276.
  8. Shugar JK. Prophylaxis for IFIS. J Cataract Refract Surg. 2007;33:942-3.
  9. ASCRS Cataract Clinical Committee. Clinical alert: intraocular use of epinephrine to maintain mydriasis during cataract surgery. 14 décembre 2017. ascrs.org
  10. Shugar JK. Intracameral epinephrine for IFIS prophylaxis. Cataract & Refractive Surgery Today. Septembre 2006. crstoday.com
  11. Pharmacologic approaches to the small pupil. Cataract & Refractive Surgery Today. Février 2014. crstoday.com